事故經過:

　　由于水鋼氧氣廠3#制氧機組空分塔內V701、V703、V706、V708、VI、V7、V8閥門存在泄漏和嚴重跑冷現象，造成空分工況調節困難，影響生產穩定，更換塔內這些閥門必須將空分塔內珠光砂全部扒出。故在此次檢修中安排空分塔扒、裝珠光砂檢修項目。2006年1月5日氧氣廠計劃當晚21時進行扒珠光砂作業，因空分塔內容器溫度達不到工藝要求(此時，空分塔頂溫度為-173.1℃末達到-30℃左右的溫度)，因此，廠部決定將扒砂時間推遲到6日上午進行。

　　2006年1月5日，下午17:30左右，氧氣廠機動科黃xx通知包工頭陸xx將扒砂民工在1月6日早8點帶到廣大門口集中。黃xx早上8點迸人氧氣廠時未見施工民工在廠門口，待8:20黃xx再次來到廠門口，此時民工己陸續到達廠門口，黃xx電話通知廠生產安全科李XX到場進行安全教育。李XX回答說:沒有簽安全協議，不能進廠，我不能先教育。黃XX找畢XX匯報，畢XX叫黃XX向廠領導匯報，黃XX到調度室向廠領導匯報，陳副廠長說:安全協議末辦，絕不能干活，我們協調辦理安全協議的事情。嚴副廠長叫黃XX和他到生產科處理安全協議的問題，在此期間，氧氣廠保衛科鄧XX已進行消防教育后去開科務會。在此過程中扒砂民工已迸人現場，141名民工如何進入廠區作業，有待落實。

　　制氧車間3#機長林XX早8點左右安排羅XX、張XX、趙XX到 3#制氧機空分塔頂拆卸塔頂人孔板螺栓，將人孔板拉出縫隙，安排蔣XX、蔡X、楊X拆卸塔底四個人孔板部分螺栓，為扒珠光砂作業做準備。塔底每個人孔板共有28個螺栓，其申1#、3#、4#人孔上、下對角各留一顆螺栓末動，2#人孔有上、下對角留三顆螺栓末動。9點27分，廠調度楊XX向3#制氧機機長林XX下達停止空壓機運行、停止塔內加熱的指令。9點32分，空壓機停止運行，3#機機長林XX安排上述操作人員按停止加熱程序進行塔上關閉吹出閥、加熱閥作業。在9點35分左右主控室在場人員劉XX、林X看見門窗外有大量珠光砂粉塵飛揚，待視線清晰后，劉xx到現場觀看，發現東西側有大量珠光砂堆積。

　　3#機長林XX準備向3#制氧空分塔內容器進行充氮保壓，在作準備工作時發現東側珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室電話通知廠調度楊XX，時間為9:51分(發生事故時間)，同時組織當班人員進行搶救。

　　3#制氧機空分塔高48510mm，容積2000m3，珠光砂量約2000m3，涌出量為1300m3~1350m3，大量的涌出的珠光砂將現場部分作業的民工淹埋，導致10人被淹埋，當場在1#、2#人孔側救出3人，7人被淹埋的民工救出時已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水鋼醫院住院治療。

　　事故原因初步判斷:

　　1、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流動性強，導致珠光砂瞬時大量涌出，將在場等待裝砂作業民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

　　2、氧氣廠扒珠光砂作業，在機動處末下達批準外委施工手續，也末到安全環保處辦理安全協議審批手續，擅自開工是本次事故的主要原因。

　　3、氧氣廠安全技術規程沒有明確規定排砂人孔的開度大小，安全技術規程不健全。憑經驗開人孔板是本次事故的原因之一。

　　說明:以往打開排砂人孔板均由制氧車間操作工具體操作，在生產科、機動科、廠領導及施工方均在場進行確認的情況下方可進行開孔板作業。開孔板作業的方法一般是先卸掉下部螺栓并松開上部螺栓，緩慢將人孔蓋板底部移開，視珠光砂的流出量的大小決定移開人孔板下部的開度。此次末按上述方法開人孔板，何人將人孔板取下，有待調查。