事故經過：

　　2006年12月10日，邢鋼煉鐵廠4#高爐丙班爐前清渣工胡XX (男，39歲)和孟XX，接班后8:25分出第一爐鐵時，胡XX通知內勤工長送4#爐沖渣水，送水后發現水沖渣流嘴有渣塊堵塞，然后向外勤工長李XX匯報，外勤工長李XX確認后給胡、孟二人說：出完第一爐鐵后再處理吧。9:20出完第一爐鐵后，在沖渣水還沒有停的情況下，胡XX和孟XX每人拿一個鐵鉤，胡XX站在渣溝北側，孟XX站在渣溝南側，一起鉤水沖渣的出水口。兩人鉤了幾下發現還是不行，于是胡XX就叫孟XX去拿鋼釬，準備用鋼釬捅，與此同時胡XX去通知內勤工長停4#爐沖渣水，9:30在胡XX和孟XX又同時返回水沖渣溝時，沖渣水已經停了，胡XX從孟XX手中接過鋼釬，先是站在水沖渣溝邊的南側捅了幾下，將流嘴前的鐵渣摘掉，然后又向東挪了挪蹲在水沖渣溝邊去捅，并通知孟XX去拿鐵鍬，當孟XX從工具箱處拿了鐵鍬回來時，發現胡XX已落人水沖渣溝內，喊了一聲后被水流沖走，孟XX見狀趕緊通知內勤工長劉XX，緊急停4#爐沖渣水，并通知值班室內人員救人，結果發現胡已經被沖進沖渣池內，隨即通知市第五醫院搶救，經搶救無效于12:00死亡。

　　事故類別：淹溺

　　事故原因分析：

　　1、爐前清渣工胡XX全意識較差，用鋼釬處理流嘴堵渣時站位不當、不牢，違反了煉鐵廠《4#爐前崗位作業指導書》附件12《清渣崗位安全操作規程》第七條“修補流嘴時，雙腳站穩，手抓牢，嚴禁站在水沖渣溝內修補流嘴”，作業時沒有意識到現場突然停水、送水可能造成的危險，沒有明確通知工長不要送4#高爐沖渣水，以至于不慎掉人沖渣溝被沖進沖渣池，是發生本次事故的直接原因。

　　2、外勤工長李XX在明知員工反映流嘴噴水異常的情況后，思想麻痹，現場指揮、協調不利，工作失誤，沒有認真履行外勤工長和兼職安全員職責，違反了《4#高爐工長崗位作業指導書》3.2.2條款“兼職本班安全員，對整個橫班安全生產負責”和3.4條款“熟悉高爐其它崗位作業要求，監督本橫班員工按照各崗位作業指導書操作”之規定，是導致本次事故的間接原因。

　　3、煉鐵廠4#高爐停、送水程序變更后，程序修改不及時，沒有建立完善的確認機制，4#高爐內勤工長和5#高爐內勤范XX對停送水操作理解不準確，指令不明，雙方確認不到位，也是發生事故的間接原因之一。

　　4、4#高爐爐長、內勤工長劉XX、外勤工長李XX對中間池水位變化可能引起的停、送水程序混亂沒有發現，對停、送水程序存在的潛在安全漏洞辨識不到位，屬管理缺失，現場協調指揮不利，是造成本次事故的一個主要管理原因。

　　5、煉鐵廠制定的4”高爐停、送水程序不嚴密，對停、送水程序檢查確認不到位，沒有督促基層管理人員辨識其潛在的危險因素，也是導致本次事故的管理原因之一。

　　事故責任分析及對責任人的處理意見：

　　1、爐前清渣工胡XX安全意識較差，處理流嘴堵渣時由于自己站位不當，不慎掉人沖渣溝被沖迸沖渣池內，屬違章行為，對本次事故負有直接責任，因本人在事故中死亡，故不再追究其責任。

　　2、煉鐵廠4#高爐外勤工長李XX，作為爐前操作的主要負責人和安全員，思想麻痹，在安排工作任務時沒有落實相應的安全措施，現場指揮、協調不利，工作失誤，對本班作業人員缺乏有效的監督管理;對停、送水程序存在的潛在安全漏洞辨識不到位，屬管理缺失，對本次事故負有一定責任，撤銷其外勤工長職務。

　　3、4#高爐內勤工長劉XX和5#高爐內勤范XX，對停、送水操作理解不準確，指令不明，雙方確認不到位；對停、送水程序存在的潛在安全漏洞辨識不到位，屬管理缺失，對本次事故負有一定責任，撤銷劉XX4#高爐內勤工長職務，給予范XX行政警告處分。

　　4、煉鐵廠4#高爐爐長作為本工區安全生產第一負責人，沒有認真履行自己的安全生產責任制，在水沖渣工藝改變后，沒有辨識出停、送水程序更改后存在的潛在安全漏洞，安全管理工作及現場監管不到位，屬管理缺失，對本次事故負有主要管理責任，撤銷其4#高爐爐長職務。

　　5、煉鐵廠副廠長作為主管廣長，在水沖渣工藝改變后，對停、送水操作程序及職責的制定把關不嚴，沒有重新組織對危險因素進行辨識、評價，安全管理工作不到位，對本次事負有領導責任，給予其行政警告處分。

　　6、煉鐵廠廠長作為本單位安全生產第一負責人，在水沖渣工藝改變后，沒有督促對崗位作業指導書中停、送水操作程序及職責進行修訂完善，對本次事故負有一定領導責任，現己引咎辭職。

　　預防措施：

　　1、針對煉鐵廠4#高爐停、送水作業程序的變更，立即修改相關作業指導書，明確各類生產指令，建立完善的確認機制。

　　2、要求煉鐵廠嚴格執行周五安全聯查制度，保持安全裝置、防護設施完好，發現隱患及時整改并進行考核。對于個別員工的個人違章行為嚴格考核，督促員工養成遵章守紀的良好作業習慣，杜絕三違現象。

　　3、重新組織對危險源辨識的學習，對工藝變更及作業場所周邊環境變化進行充分的危險因素辨識，按照職業健康安全管理體系標準要求制定相應的防范措施。

　　4、加強安全生產責任制教育，突出各級管理人員在安全生產中的主體地位，層層分解，逐級負責，切實履行好安全生產責任制。

　　5、為吸取本次事故教訓，在全公司范圍內開展一次全員安全大討論，認真查找在職業健康安全管理方面存在的問題，在落實公司制度的執行力上還存在的差距;認真審核本單位崗位作業指導書，查找缺陷，并及時補充完善。