1993年8月26日零點班，×××廠加氫裂化裝置大修開汽處于恒溫恒壓階段。4：30時高壓分離器D102壓力開始上升，當班操作人員打盹睡覺而未檢查發現調整。此后壓力一直上升，至6：07時壓力升高導致D102頂部安全閥啟跳，6：23時D102壓力降低至16．031MPa。當班操作人員發現后采取措施不力，處理不當，致使安仝閥失控不能復位，大量氫氣排入系統火炬管網，而火炬線內(Dg700)又存水不暢，發生水擊震動，其中9#路與7#路之間200多米管線從管架上甩落。在距火炬約100米處管線兩道焊口斷裂，大量氫氣噴射而出并迅速擴散，遇到從5米高龍門架振動掉落地面管線撞擊產生的火花，引燃著起大火，附近人員見狀立即報警，消防隊出動6輛消防車將火撲滅。

　　事故或事件原因分析： 1、勞動紀律、工藝紀律、操作紀律松懈。加裂操作工當班打盹，致使未能及時發現分離器D102壓力上升并作調控，造成安全閥啟跳；安全閥啟跳后采取措施不力，處理不當，致使安全閥失挖不能復位。 2、脫制硫車間管線工工作馬虎，脫水不及時，火炬管內積水，大量氫氣瞬間進入火炬管網時發生水擊，管網強烈振動而甩落、斷裂。 3、火炬管線小身存在缺陷，個別關鍵部位沒有脫液罐也沒有脫水管，有些脫水管太小，經常堵塞。同時，兩個斷口的焊縫沒有全打坡口，焊接不透，質量差。

　　應吸取的教訓和采取的防范措施： 1、加強職工隊伍責任心教育，強化勞動紀律； 2、嚴格工藝紀律和操作紀律，嚴防超溫超壓； 3、加強技術練兵和反幣敞演練，提高操作水平和處理事故能力，出現異常情況采取正確措施處理。 4、對火炬管線進行改造，增設脫水點，增大脫水管，以防上堵塞； 5、管線工要按規定及時將水脫干凈； 6、加強承包商及工程監督管理，管線設備施工要確保質量，杜絕留下隱忠患。