一、事故有關單位概況

　　（一）事故發生單位

　　河北華盛建筑工程有限公司成立于2002年5月，位于河北省保定市唐縣南環路西，注冊資金：2708萬元，營業執照注冊號：130627000001750，主項資質等級：房屋建筑工程施工總承包二級，證書編號：A20140131062707-6∕1，組織機構代碼：78080923-X，法定代表人：王玉田，安全生產考核合格證書：冀建安A(2005)0004203，安全生產許可證編號：（冀）JZ安許證字[2006] 000973-2/5。2011年3月31日，該公司與河北省電力建設第一工程公司簽訂鹿華熱網續建項目替代裕西、北城工程隔壓站施工承包合同。

　　河北華盛建筑工程有限公司第三項目部成立于2005年10月8日，位于河北省保定市唐縣南環路西，組織機構代碼：78080923-X，機構類型：企業非法人，法定代表人（負責人）：石運寶，營業執照注冊號：130627300001034，經營范圍：承攬二級以下（含二級）土木工程建筑，水暖電設備安裝，道橋、礦建、市政工程、裝修。

　　（二）工程概況

　　2011年3月31日，河北省電力建設第一工程公司與石家莊鹿華熱電股份有限公司簽訂鹿華熱網續建項目替代裕西、北城工程隔壓站施工承包合同，并由河北華盛建筑工程有限公司第三項目部提供勞務分包作業。

　　該工程系供熱管網改造項目，于2013年4月3日開工建設。其隔壓站長70.6m，寬16.6m，高23.15m，地上四層，占地面積1172㎡，建筑面積4406㎡。涉及水、暖、電、結構、建筑裝修、設備安裝施工。基礎形式為獨立基礎。主體結構為鋼筋混凝土框架結構，本建筑設計使用年限為50年，抗震設防烈度為7度。耐火等級為二級，火災危險性分類為丁類。設計標高±0.000相對于絕對高程78.600m。施工內容為隧道內一級網、二級網管道加固，部分拆除、安裝。直段長度45.9m，管道長度75m。

　　事發段位于貫穿槐安路南北走向長45.9 m的隧道內，事發部位位于隧道南端豎井作業面上，該作業面距離地面負6m。

　　二、事故發生經過和事故救援過程及報告情況

　　（一）事故發生經過

　　2013年6月17日下午，分包單位河北華盛建筑工程有限公司第三項目部管道安裝班的李坤等四人對穿槐安路隧道口豎管組合進行對口操作時，在使用焊割設備對管口的平整度進行修整過程中，焊割飛濺物掉落到負18m深的原有一級管道（位于隧道南端豎井以北4.5m處Φ1200mm的鋼管）上，引燃該管道上的聚氨酯保溫瓦殼。17時30分許，施工現場燃起黑煙，位于隧道北端口的王棟梁、徐愛民相繼逃離洞口，返回地面，李坤、張偉未能及時逃生。

　　（二）事故救援過程

　　在發現施工現場燃起黑煙后，省電建一公司安全員米立軍立即撥打了119、120電話求救，19時許，消防官兵將火撲滅后和施工人員進入隧道，將張偉、李坤二人救出，120救護車將其二人送往和平醫院進行救治，由于救治無效，二人于次日上午死亡。

　　（三）事故報告情況

　　事故發生后，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部對善后事宜進行了妥善處理，在消防部門救援結束后，向石家莊市安監局報告了事故情況。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　張偉、李坤二人在焊割作業時未采取妥善的防燃措施，導致焊割飛濺物掉落時引燃隧道內原有的三根南北向一級管網上的聚氨酯保溫瓦殼，致使聚氨酯保溫層燃燒，是造成此次火災事故的直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　　1.河北華盛建筑工程有限公司第三項目部對施工人員安全管理不嚴，致使施工人員安全意識淡薄，無視相關安全操作規程，無證違章從事焊割操作。

　　河北華盛建筑工程有限公司第三項目部施工人員不能嚴格遵守相關安全管理制度及操作規程，嚴重違反《建設工程施工現場消防安全技術規范》有關規定及要求，未對作業現場的可燃物進行清理，且沒有按規定配備滅火器材。

　　3.河北華盛建筑工程有限公司第三項目部安全管理人員違反《建設工程施工現場消防安全技術規范》相關要求，在動火作業過程中未設置動火監護人進行現場監護。

　　河北省電力建設第一工程公司鹿華熱網續建項目部未能嚴格執行安全技術交底制度，未認真執行施工動火作業規范，對施工現場安全防護措施管理不到位。

　　5.河北電力建設監理有限責任公司鹿華熱網續建項目部，對該工程施工現場安全生產工作監督檢查不到位，監理人員對施工現場巡查不力。

　　（三）事故性質

　　調查組認為該事故是一起因施工人員無證違章從事焊割作業，安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對有關責任人員的處理建議

　　1.李坤，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部管道安裝班力工。擅自違規使用無安全防護的焊割設備進行管口面平整對口作業，導致焊割飛濺物掉落時引燃管道上的聚氨酯保溫瓦殼，對該事故發生負有直接責任。鑒于李坤已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　2.張偉，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部管道安裝班力工。擅自違規使用無安全防護的焊割設備進行管口面平整對口作業，導致焊割飛濺物掉落時引燃管道上的聚氨酯保溫瓦殼，對該事故發生負有直接責任。鑒于李坤已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　3.楊登好，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部管道安裝班班長。未能及時發現和制止李坤、張偉違規使用焊割設備，對該事故發生負有主要責任。責成河北華盛建筑工程有限公司依照內部規定對其開除處理，并報石家莊市安監局備案。

　　4.王瑞政，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部現場安全員。在李坤、張偉進入施工現場并擅自違規使用焊割設備作業時，未按規定進行安全監護，對施工現場安全防護措施缺失失察，未盡到安全生產監管職責和義務，對該事故發生負有主要責任。責成河北華盛建筑工程有限公司依照內部規定對其開除處理，并報石家莊市安監局備案。

　　5.石軍勇，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部施工隊長。不能嚴格執行安全技術交底制度，未認真告知作業人員施工現場存在的重大安全隱患，且沒有及時發現和制止，對該事故發生負有主要責任。責成河北華盛建筑工程有限公司依照內部規定對其開除處理,并報石家莊市安監局備案。

　　6.石運寶，男，河北華盛建筑工程有限公司第三項目部負責人。安全生產管理不到位，未能保證相關安全管理規定有效落實，安排不具備資格的人員行使現場安全員職責，對該事故的發生負有管理責任。其行為已經違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定，對石運寶處上一年年收入30%的罰款,計人民幣1.2萬元。

　　7.王玉田，男，河北華盛建筑工程有限公司法人，主持公司全面工作。作為該公司安全生產工作第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，及時消除生產安全事故隱患，對該事故的發生負有領導責任。其行為已經違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定，對王玉田處上一年年收入30%的罰款,計人民幣1.65萬元。

　　8.米立軍，男，河北省電力建設第一工程公司鹿華熱網續建項目部安全員。在李坤、張偉進入施工現場并擅自違規使用焊割設備作業時，未按規定進行安全監護，對施工現場動火安全防護措施缺失失察，未盡到安全生產監管職責和義務，對該事故發生負有主要責任。責成河北省電力建設第一工程公司依照內部規定對其停職并調離工作崗位處理，公司內部通報批評，并報石家莊市安監局備案。

　　9.孫永進，男，河北省電力建設第一工程公司鹿華熱網續建項目部項目經理，對安全生產管理工作重視不夠，導致相關安全管理制度不能有效落實，對該事故發生負有管理責任。責成河北省電力建設第一工程公司依照內部規定對其通報批評，建議自受處分之日起，責令其2年內不得擔任本行業項目負責人職務，并報石家莊市安監局備案。

　　10.何德恒，男，河北省電力建設第一工程公司安全保衛部主任，安全意識不牢固，對該項目安全生產管理工作監督指導不夠，對該事故的發生負有直接領導責任。責成河北省電力建設第一工程公司依照內部規定對其作出深刻檢查，公司內部通報批評，并報石家莊市安監局備案。

　　11.夏寶科，男，河北電力建設監理有限責任公司鹿華熱網續建項目部現場總監代表，對該工程施工現場安全生產工作監督檢查不夠，對動火作業有關手續審核不嚴，對該工程施工現場巡查監管力度不夠，對該事故的發生負有監理不到位的責任。責成河北電力建設監理有限責任公司依照內部規定對其通報批評，并報石家莊市安監局備案。

　　12.劉志超，男，河北電力建設監理有限責任公司鹿華熱網續建項目部現場總監，對安全監理工作重視不夠，對項目內隱蔽工程的安全生產工作管理不到位，對該事故的發生負有監管不力的責任。責成河北電力建設監理有限責任公司依照內部規定對其通報批評，并報石家莊市安監局備案。

　　13.袁建普，男，河北電力建設監理有限責任公司總經理，作為公司安全生產工作第一責任人，未認真履行安全生產管理職責及時消除生產安全事故隱患，對該事故的發生負有領導責任。其行為已經違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條第二款的規定，給予袁建普處人民幣2萬元的罰款。

　　（二）對事故責任單位的處理建議

　　河北華盛建筑工程有限公司第三項目部作為直接責任單位，未按規定進行工程報驗審批施工，對現場存在的重大安全隱患未能及時發現并制定相應的安全防護措施，工人違章作業管理不到位，對該事故的發生負有主要責任。以上事實違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，對河北華盛建筑工程有限公司第三項目部處人民幣15萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)河北華盛建筑工程有限公司第三項目部要認真吸取事故教訓，對施工現場開展安全生產大檢查，徹底消除安全隱患，制定并嚴格遵循安全生產責任制度、安全生產管理制度和崗位操作規程，預防各類事故的再次發生。

　　（二）河北華盛建筑工程有限公司第三項目部要嚴格遵守工程報驗審批制度，強化對施工人員的安全生產教育和管理，特別是確保特種作業人員持證上崗，嚴禁違規、冒險作業。

　　（三）河北華盛建筑工程有限公司對本公司安全管理體系進行自檢，強化安全教育及安全生產制度建設，完善并嚴格落實隱患排查治理制度。

　　（四） 河北省電力建設第一工程公司鹿華熱網續建項目部要嚴格執行安全生產有關制度規定，確保各級安全管理人員履職到位，加強施工現場隱患排查治理制度建設，同時要完善合同管理，規范合同履行手續。

　　（五）河北電力建設監理有限責任公司鹿華熱網續建項目部立即對項目內特種作業人員開展一次清理整頓，造冊登記，嚴禁無證違章上崗操作；嚴格執行分項工程報驗審批制度，進一步加強施工現場巡檢力度，杜絕違規冒險作業情況發生。

　　（六）石家莊鹿華熱電股份有限公司要在所屬項目內全面開展隱患排查治理專項行動，堅決制止和糾正“三違”行為。特別是針對有限空間作業加強現場監管巡查，切實做到安全生產，文明施工，杜絕類似事故的再次發生。