化肥廠合成裝置2000年3月20日發現一段爐原料氣預熱盤管有泄漏現象，3月27日13：00決定裝置停車搶修，停車過程中，根據需要要于14：00調度協調把乙烯氫氣引到合成裝置101D配氫，20：00 101D切除氫氣，關閉配氫閥門，轉化技術員常哲伏就聯系調度員陳志軍把乙烯來的氫氣停掉，陳志軍隨后就跟化一調度員唐連生聯系，告訴他氫氣化肥廠不用了，把它停掉。常哲伏聯系完停氫后繼續組織停車。由于工作忙，沒有安排當班檢查氫氣是否停掉。車間其他人員沒跟零點班講此事。28日2：00按搶修需要在乙烯來氫線上加一塊盲板。車間盲板負責人付寶武領著機修廠的人到現場看活，安全員在沒有最后確認管線壓力是否泄掉，閥門是否關的情況下，就讓機修廠的人給102J大付線、101D入口和乙烯來氫線加盲板。當5：50給乙烯來氫線加盲板過程中，安全員也沒在現場，在拆到第三條螺栓時1.0MPa的氫氣從法蘭噴出著火，造成一人輕傷。
預防措施：
1、今后加強各崗之間的聯系，確保安全生產。
2、加強職工的安全技術素質教育，提高安全意識。
3、操作實行三人操作法。
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