2004年11月16日1330時，大連新海航運(yùn)有限責(zé)任公司所屬客貨滾“遼�！陛喸诖筮B港三山島附近海域突發(fā)火災(zāi)，在各有關(guān)單位的大力支持和配合下，成功救起了遇險的全部291名旅客和49名船員，并將失火船及時拖離港口主航道至安全水域，確保難船不爆不沉，也未造成海域污染，使事故造成的損失減少到最低程度。
事故發(fā)生后交通部立即成立了聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了認(rèn)真勘驗，對事故發(fā)生原因進(jìn)行全面調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、“遼海”輪船舶情況
船舶種類: 客滾船 船籍港: 大連
總長: 115. 63米 船寬: 21.00米
型深: 6.00米 總噸: 8575.00
凈噸: 4459.00 空載吃水: 2.950米
滿載吃水: 4.510米 空載排水量: 3623.1噸
滿載排水量: 6173.40噸 建造日期: 1990.3.26
建造地點: 日本岡山縣倉敷市佐野安船廠
主機(jī)類型: BPC2-6L柴油機(jī) 雙主機(jī)、雙槳(CPP)、雙舵
額定功率: 4410 X 2千瓦 額定轉(zhuǎn)速：520轉(zhuǎn)/分
發(fā)電機(jī)組: 三臺柴油發(fā)電機(jī)組 艏側(cè)推: 一臺
航區(qū): 近海
船舶所有人: 大連新海航運(yùn)有限公司
船舶經(jīng)營人: 大連航運(yùn)集團(tuán)大連海運(yùn)總公司
（一）船舶基本結(jié)構(gòu)
“遼�！陛喸O(shè)有兩層汽車甲板，C甲板為上層汽車甲板，其兩舷側(cè)開敞；D甲板為下層汽車甲板，全封閉結(jié)構(gòu)，并前后設(shè)有艏艉門。C、D甲板之間設(shè)有液壓升降斜坡道，供車輛上下。
C甲板以上的B、A甲板為旅客艙室。
駕駛甲板上設(shè)有駕駛臺及部分船員居住艙室。
D甲板以下為船舶機(jī)艙處所等。
根據(jù)該輪的總布置圖顯示，該輪基本結(jié)構(gòu)為（自上而下）：（見附件一:“遼海”輪船舶結(jié)構(gòu)示意圖）
1）駕駛甲板
2）A甲板 --- 旅客處所
3）B甲板 --- 旅客處所
4）C甲板 --- 上層汽車處所
5）D甲板 --- 下層汽車處所
6）D甲板以下 --- 機(jī)器處所等
（二）船舶消防設(shè)備
1.水滅火系統(tǒng)
（１）該輪有消防泵3臺:
型號 排量(M3/H) 壓頭(MPa) 配置位置
HLY-25M 25.00 0.63 主機(jī)間
RU-140J 50.00 0.63 主機(jī)間
RU-200J 60.00 0.63 主機(jī)間
（２）應(yīng)急消防泵1臺：
型號 排量(M3/H) 壓頭(MPa) 配置位置
100.00 0.40 舵機(jī)間
( 2000年初次檢驗時按1992技術(shù)法規(guī)要求，考慮到三臺消防泵已安置在主機(jī)間，加設(shè)此泵于舵機(jī)間，由人工就地啟動,柴油機(jī)驅(qū)動)
（３）水霧噴淋泵1臺: 排量270立方米/時
2.固定滅火系統(tǒng)
（１）壓力水霧噴淋滅火系統(tǒng)（水驅(qū)動）
保護(hù)處所:車輛艙
C層甲板汽車艙設(shè)有5個分區(qū),由五個控制閥分別控制; D層甲板汽車艙設(shè)有7個分區(qū),由7個控制閥分別控制。
控制裝置：水霧噴淋泵在駕駛臺、水霧噴淋控制閥站設(shè)有遙控裝置，機(jī)艙設(shè)有就地控制裝置。
消防泵在駕駛臺設(shè)有遙控裝置，機(jī)艙設(shè)有就地控制裝置。
其駕駛臺的遙控電氣回路經(jīng)C層甲板汽車艙布置。
（２）固定式1301鹵化物滅火系統(tǒng)(氣體驅(qū)動)
保護(hù)處所:主機(jī)艙及柴油發(fā)電機(jī)處所。
全船共13只1301鹵化物存儲瓶配置于保護(hù)處所，釋放控制站設(shè)于駕駛臺。
3．其他滅火器材: 手提式泡沫滅火器86個,舟車式泡沫滅火器4個（130升容量的1個，45升容量的3個），消防員裝備2套。
4．固定式探火/失火報警系統(tǒng)
感溫式探火報警系統(tǒng)用于車輛艙（僅D層車輛甲板）、客房、舵機(jī)間、集控室、機(jī)艙的失火探測。
感煙式探火報警系統(tǒng)用于保護(hù)客艙走廊、機(jī)艙。
探火報警系統(tǒng)報警盤安裝于駕駛臺。
手動報警按鈕分布于C層甲板車輛艙、客艙走廊、船員走廊、機(jī)艙、駕駛臺。
2004年11月12日，中國船級社大連國內(nèi)船舶檢驗中心對“遼�！边M(jìn)行了換證檢驗和塢內(nèi)檢驗。查明該船安全設(shè)備、船舶結(jié)構(gòu)、機(jī)械及電氣設(shè)備和無線電通訊導(dǎo)航設(shè)備均符合相應(yīng)的法規(guī)/規(guī)程的要求，認(rèn)定該船處于適航狀態(tài)，簽發(fā)了《海上客船適航證書》。
（三）船舶救生系統(tǒng)
封閉式機(jī)動救生艇左右舷各一艘，定員25人，為重力倒臂式降落裝置。
開敞式機(jī)動救助艇一艘，定員6人，設(shè)置于艇甲板左舷前部。
氣脹式救生筏共27個，每筏定員25人。右舷15個,左舷12個。
氣脹式救生滑梯2具，設(shè)置于右舷駕駛甲板處。
手提式拋繩器4具。
救生圈共12個，
救生衣： 成人型共666個，兒童型共30個。
（四）船舶積載及綁扎系固、固定壓載情況
1.車輛甲板載車情況
該航次共載汽車79輛，分別裝載于該輪車輛艙的C、D二層甲板。
C層車輛甲板：共38 輛。
D層車輛甲板：共 41輛。
（見附件二: “遼海”輪C層甲板車輛積載示意圖 ）
2.車輛綁扎系固情況
半掛車（12 - 16噸以下貨車）、半掛雙橋車（5 –12噸貨車）用四根固定鏈條八字型緊固和木楔制動，單車（5噸以下貨車）以二根鏈條八字型緊固和木楔制動，轎車四輪用木楔制動。事后現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)該輪本事故航次的車輛因綁扎系固原因而發(fā)生傾斜、移位或倒塌等現(xiàn)象。
3.該輪存有壓載水約80噸,淡水約80噸,重油75噸,輕油15噸。
二、船舶公司概況
（一）公司概況
大連海運(yùn)總公司系交通部批準(zhǔn)從事大連至煙臺航線客貨滾裝運(yùn)輸?shù)钠髽I(yè)，現(xiàn)經(jīng)營六艘客貨滾裝船舶。
該公司于2004年10月16日經(jīng)交通部批準(zhǔn)換發(fā)《水路運(yùn)輸許可證》，之前,該公司于2000年2月25日取得海事局頒發(fā)的《（國際普通貨運(yùn)）符合證明》，2002年12月24日取得海事局頒發(fā)的《（國內(nèi)客滾船舶）符合證明》。
“遼�！陛喪谴筮B海運(yùn)總公司光租大連新海航運(yùn)有限責(zé)任公司從事客滾運(yùn)輸?shù)拇埃?004年11月1日由交通部水運(yùn)司換發(fā)《船舶營業(yè)運(yùn)輸證》。公司及船舶的安全資質(zhì)和經(jīng)營資質(zhì)均符合有關(guān)規(guī)定。
（二）公司安全管理體系運(yùn)行情況
1．事故發(fā)生前體系運(yùn)行情況
大連海運(yùn)總公司安全管理體系文件始建于1998年，并于2002年12月24日和2003年4月15日進(jìn)行修改和完善。遼寧海事局對其頒發(fā)符合證明（DOC證書），第二版文件自2003年5月1日開始執(zhí)行。
公司保留了對其安全體系內(nèi)人員的安全教育、相關(guān)知識培訓(xùn)及應(yīng)急演練等記錄，截止2004年11月公司按照體系要求已經(jīng)完成3次7個項目的安全應(yīng)急演練，所有會議記錄和演練記錄都詳實完備。
2．事故發(fā)生后體系運(yùn)行情況
11月16日1339時，公司調(diào)度值班員接到“遼�！陛唸蟾娲笆Щ�，調(diào)度員立即上報到公司董事長和總經(jīng)理。公司立即啟動應(yīng)急反應(yīng)程序，應(yīng)急反應(yīng)小組成員及時到調(diào)度室集中。14時07分公司與“遼�！陛喭ㄓ嵚�(lián)系中斷，(此時,船員正疏導(dǎo)組織旅客離船,火勢兇猛,駕駛臺已無法值守)公司董事長、總經(jīng)理和安全總監(jiān)立即趕往遼寧省海上搜救中心，通過CCTV和甚高頻電話（VHF）了解船舶情況。事故發(fā)生后公司基本按照體系文件要求程序工作，但是事故船舶當(dāng)時沒有按要求立即直接向海事部門或搜救部門報告。
三、本事故航次開航時船舶配員和所載車/貨安全檢查情況
“遼�！陛啽臼鹿屎酱蔚某霭l(fā)（裝貨）港為煙臺打撈局碼頭，該港客運(yùn)站在進(jìn)港門口設(shè)立了“三品”、“三超”車輛檢查站，并設(shè)有地磅稱，每天由1名處長和客運(yùn)站站長值班，每班有四名人員負(fù)責(zé)二十四小時輪流職守，對進(jìn)港車輛進(jìn)行登記、檢查，其中2人負(fù)責(zé)貨物申報登記、檢查，1人負(fù)責(zé)對車輛稱重，另1人負(fù)責(zé)對車輛所載貨物、油箱是否有漏、貨物綁扎是否牢固等進(jìn)行檢查。每輛車只有持“三品檢查單”和“衡重單”方可購買登船車票。
客運(yùn)碼頭按半掛車、單車、小車等分類停放，并設(shè)有消防通道，場地按要求安裝了11個電子監(jiān)控攝像頭，24小時有專人值班。
上船關(guān)口，每班均有港口公安分局碼頭派出所和客運(yùn)值班調(diào)度負(fù)責(zé)最后的登船車輛檢查。
“遼�！陛喒灿写瑔T49人，其中船長、輪機(jī)長、大副、二副、三副、大管輪、二管輪、三管輪各一名，船舶按照最低配員要求配備了合格的船員。
該輪的各種船舶證書均齊備有效，配員達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，積載情況符合要求，經(jīng)煙臺海事局辦理出港簽證后駛往目的港大連港。
四、事故經(jīng)過及事故發(fā)生時的天氣及海況
2004年11月16日約0805時， “遼海輪”（客貨滾裝船）載客291人，載車79輛，離煙臺港駛往大連，船載車輛均系固綁扎，船員49人。
駕駛臺由二副和一名水手、機(jī)艙由二管輪和一名機(jī)工值航行班。巡艙人員間歇地實施全船巡查。
約1227時，“遼�！陛嗊^12海里報告線，并向大連交管中心（VTS中心）報告，航速為15.8節(jié)。
約1315時，該輪駛?cè)氪筮B港大三山水道通航分道，北向航行。
約1325時，該輪左舷平HO#浮，并向VTS中心報告，同時通知機(jī)艙換油備車，航速約15.4節(jié)。
約1330時，在甲板散步的部分旅客發(fā)現(xiàn)C層汽車艙的左舷有煙冒出，并及時通知值班乘警。此時，客艙部值班乘警也發(fā)現(xiàn)車輛艙C層甲板的左前部有大量濃煙冒出，立即報告駕駛臺，并按下手動火警報警按鈕。駕駛臺獲知火警后，船長立即令二副拉響全船火警警報，同時啟動駕駛臺消防泵和噴淋泵，但沒有成功。與此同時，船長令減速，由雙進(jìn)四逐檔減至雙進(jìn)一，左滿舵，駛離航道，進(jìn)入錨地。令三副立即去水霧噴淋控制間開啟噴淋開關(guān)；令大副下車輛艙組織滅火，同時令拋左錨二節(jié)甲板,停車。
1333時，二副稱,用VHF向VTS中心和其公司呼叫，但未能建立聯(lián)系。
火警警報之后，輪機(jī)長立即趕到機(jī)艙,值班二管輪先后開啟水霧噴淋泵的進(jìn)水閥及甲板出水閥，并起動另一輔機(jī)。當(dāng)時可見集控室指示燈顯示泵工作，但即瞬間停止。
三副接到命令后，立即趕至處于右舷的水霧噴淋系統(tǒng)控制間，打開所有的噴淋開關(guān)，噴淋系統(tǒng)剛開始工作，即瞬間停止。三副又和其他船員趕到車輛艙左舷入口門，打開門發(fā)現(xiàn)車輛艙內(nèi)有大量濃煙，無法進(jìn)入，隨即用手提式滅火器滅火，但毫無作用。
大副接到船長命令后，立即組織船員打開艏甲板的車輛艙入口門，發(fā)現(xiàn)艙內(nèi)有大量濃煙，無法進(jìn)入，立即用皮龍滅火，但皮龍不出水。
1335時，“遼漁拖2”輪向VTS中心報告：“遼海”輪失火。隨后VTS中心值班員連續(xù)3次呼叫“遼�！陛�，但未有回答。
1338時，VTS中心叫通了“遼海”輪，并得到火災(zāi)確認(rèn)�！斑|�！陛喌母哳l電話恢復(fù)正常后，又立即將火災(zāi)情況報告公司。
1340時，二副報告駕駛臺斷電，除VHF應(yīng)急電源尚可使用外，雷達(dá)等助航儀及各控制設(shè)備全部停止工作，與機(jī)艙亦失去聯(lián)系。報務(wù)員用VHF與VTS中心保持通訊聯(lián)系，接受或轉(zhuǎn)接指令。
船員根據(jù)船長命令將右舷所有救生筏（共15個）及兩部氣脹式降滑梯釋放入水。
此時，火勢異常迅速蔓延，幾乎遍及全船，無法控制。船員無法到達(dá)應(yīng)急消防泵控制間(艉部舵機(jī)間)，旅客無法到達(dá)逃生梯處。大副等組織、疏導(dǎo)所有旅客到艏甲板，緊急撤離至前來營救的救助船和漁船上，并安全送抵上岸。在所有旅客離船后，船員最后離船，部分船員并隨即參與滅火救助行動。
1540時，機(jī)艙內(nèi)的最后2名船員（二管輪和機(jī)匠）被救助船舶救起，2名船員表示機(jī)艙情況正常，輔機(jī)仍在工作。
事故發(fā)生時渤海、渤海海峽西風(fēng)偏北，風(fēng)力約4-5級，海面輕浪，視程良好，氣溫約11度。
五、事故救助過程
11月16日1335時，遼寧省海上搜救中心值班室接到報告，三山島附近的客滾船“遼�！陛営惺Щ疔E象。值班員立即通過中央電視監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行觀察，并通過VHF與“遼�！陛喡�(lián)系，1338時，確認(rèn)該輪起火。
險情確認(rèn)后，海上搜救中心立即啟動水上險情應(yīng)急反應(yīng)程序，立即分別向中國海上搜救中心和遼寧省、大連市政府報告險情；并調(diào)動現(xiàn)場附近船舶立即趕往現(xiàn)場進(jìn)行救助，同時協(xié)調(diào)各有關(guān)部門和有船單位派船前往救助，并命令遼寧海事局所有7艘巡邏船立即趕赴現(xiàn)場，對進(jìn)出大連港的船舶實施緊急交通管制。
當(dāng)時，現(xiàn)場救助船只達(dá)50余艘，北海救助局的專業(yè)救助船舶及救助直升機(jī)也抵達(dá)現(xiàn)場。在搜救中心指定的現(xiàn)場指揮船的統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮下，救助船舶分工明確，接救遇險人員下難船、接送遇險人員上岸，現(xiàn)場外圍搜尋、監(jiān)護(hù)，消防船舶進(jìn)行滅火作業(yè)，整個救助行動有條不紊，迅速有效。
1500時，難船右傾10 余度，當(dāng)時海面西南風(fēng)4-5級。
1510時始，獲救人員被陸續(xù)相繼安全地運(yùn)送到碼頭，并得以妥善安置。
1720時，確認(rèn)獲救人員340人，其中旅客291人（包括16名傷病人員，均無生命危險），船員49人，未發(fā)現(xiàn)人員死亡或失蹤，海上人命搜救行動結(jié)束。
六、事故造成的損失情況
此次火災(zāi)事故致使“遼�！陛咰層甲板以上結(jié)構(gòu)及配置全部焚毀，該甲板所承載的全部車輛及貨物完全焚毀,D層甲板的部分車輛及貨物亦遭受不同程度的損毀。與C層甲板相鄰的船舶處所局部焚毀。
船舶修理費(fèi)：2549萬元，車輛損失價值：567.5萬元,貨物損失價值:1295.8萬元，旅客損失賠償:30萬元,船員損失賠償:5萬元,事故救助費(fèi)用:60萬元,此次火災(zāi)事故總損失共計:4500.73萬元人民幣。
七、事故原因及分析
（一）火災(zāi)事故原因鑒定
大連港公安局消防監(jiān)督科根據(jù)《中華人民共和國消防法》第三十九條，經(jīng)與大連市消防局和市刑警支隊共同對事故調(diào)查和現(xiàn)場勘查，并根據(jù)勘驗結(jié)果對火災(zāi)事故成因、起火部位及相關(guān)情況進(jìn)行了分析認(rèn)定，此次火災(zāi)起火部位位于C艙內(nèi)左舷前數(shù)第二輛車（魯Q-80908）及第一輛車頭范圍內(nèi)。排除了車輛碰撞、攜帶易燃易爆物品發(fā)生自然和電氣原因引起火災(zāi)的可能，但無法排除外來飛火引燃艙內(nèi)可燃物及人為因素引發(fā)火災(zāi)的可能，所以，認(rèn)定此起火災(zāi)原因為原因不明。(見附件三:《大連港公安局火災(zāi)原因認(rèn)定書》連港公消認(rèn)[2004]第07號）
（二）火災(zāi)事故可能原因分析
由于火災(zāi)原因不明，并且排除了車輛碰撞、攜帶易燃易爆物品發(fā)生自然和電氣原因引起火災(zāi)的可能，所以只能對事故可能原因進(jìn)行分析。
1．“遼海”輪設(shè)有兩層汽車甲板，C甲板為上層汽車甲板，其兩舷側(cè)為開敞結(jié)構(gòu)；D甲板為下層汽車甲板，全封閉結(jié)構(gòu)。C甲板上是B甲板，即旅客處所，設(shè)有艙室外游廊。事故發(fā)生前約1小時，船舶航行中遇有5-6級的西北風(fēng)，船舶有些搖擺。之后，海面風(fēng)力減小，并即將到港，有旅客在室外活動。所以，無法排除游客吸煙，將煙頭投入海時，左舷受風(fēng)，而致煙頭火種落入C層汽車艙，引發(fā)火災(zāi)的可能。
2．調(diào)查尚無法排除人為的故意行為而引發(fā)此次火災(zāi)的可能。
（三）火災(zāi)事故間接原因分析
1．經(jīng)調(diào)查，“遼�！陛喓叫兄�，按規(guī)定應(yīng)由2名船員（1名水手和1名乘警）不間斷地共同實施巡艙，但在本事故航次中僅1名船員單人執(zhí)行巡艙任務(wù)（2人交替巡艙）。著火初始和發(fā)現(xiàn)火警之時，沒有巡艙人員在車輛艙現(xiàn)場進(jìn)行巡回檢查, 火警未能及時發(fā)現(xiàn)，( C層甲板汽車艙系開敞處所，按船檢技術(shù)法規(guī),可不設(shè)置火災(zāi)探測報警系統(tǒng) ) 致使喪失了發(fā)現(xiàn)火警并及時撲滅的時機(jī),是造成火勢迅速擴(kuò)大蔓延的一個主要原因。
2.在火災(zāi)發(fā)生過程中，為避免可能發(fā)生沉船阻航而造成更大的損害，該輪曾滿舵左轉(zhuǎn)駛離航道，致使船舶受風(fēng)舷發(fā)生變化，C層汽車甲板的開敞結(jié)構(gòu)，形成了良好通風(fēng)條件，風(fēng)助火勢，也是造成火情迅速蔓延的客觀原因。
3．調(diào)查證實，C層甲板左舷前部第5輛貨車所載貨物中夾帶有部分貨物為小容量(500毫升和750毫升兩種，共4,500 罐)壓力金屬罐包裝，內(nèi)有聚氨酯預(yù)聚體（建筑原料），屬易燃危險品。該車距起火點較近，在火情發(fā)展的過程中，勢必起到爆裂擴(kuò)散、助燃擴(kuò)大火勢的作用，這也是火情在短時間內(nèi)得以迅速蔓延發(fā)展的一個原因。
4．該輪船員雖然在發(fā)現(xiàn)火警后，立即啟動消防泵和水霧噴淋泵，但剛開始工作，即瞬間停止。經(jīng)調(diào)查分析，此時，C層甲板汽車艙內(nèi)的消防泵/水霧噴淋泵的控制電纜和遙控電氣回路已被烈火燃燒損壞，致使消防泵和水霧噴淋泵無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)工作，失去了船舶自身主要滅火能力，成為無法控制火勢的迅速發(fā)展的又一原因。
八、事故責(zé)任認(rèn)定
由于火災(zāi)原因不明，調(diào)查中也沒有發(fā)現(xiàn)因船舶操縱、操作方面的失誤而導(dǎo)致火災(zāi)的事實，所以無法確定事故的直接責(zé)任。
但調(diào)查表明，“遼�！陛單茨芗皶r發(fā)現(xiàn)火情，失去了及時控制或可能撲滅火勢的時機(jī)；在滅火指揮、組織過程中措施不力，沒能有效阻止火勢擴(kuò)大蔓延，對此次火災(zāi)事故損失擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。
大連航運(yùn)集團(tuán)大連海運(yùn)總公司在安全管理體系的運(yùn)行中存在缺陷，公司沒能有效監(jiān)督、檢查其體系內(nèi)所屬船舶的應(yīng)急演練和操作，對船舶在此次火災(zāi)事故中應(yīng)急反應(yīng)不力，組織、指揮滅火措施不當(dāng)負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。
九、事故教訓(xùn)及救助經(jīng)驗
（一）事故教訓(xùn)
“遼�！陛喕馂�(zāi)事故的事實和調(diào)查結(jié)果表明：
1. 該輪C層汽車甲板的開敞式結(jié)構(gòu)，不但無法密封車輛艙，從船舶構(gòu)造上保證汽車艙的安全防護(hù)性，而且在火災(zāi)發(fā)展過程中，客觀地起到了通風(fēng)助燃，使火勢迅速蔓延的作用。
2．“遼�！陛喯�/水霧噴淋系統(tǒng)的控制電纜布置均經(jīng)由汽車艙內(nèi)，一旦車輛艙發(fā)生火災(zāi)則可能會燒毀電纜，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果,（以往多起客滾船舶火災(zāi)事故調(diào)查都證明這一點。）應(yīng)重視并采取措施，從根本上解決過艙電纜的防火問題。
3．該輪在發(fā)生火警后，沒有按規(guī)定迅速用最有效的通訊手段向海事主管機(jī)關(guān)報告，致使主管機(jī)關(guān)不能在第一時間與該輪建立通訊聯(lián)系，影響了對此次船舶火災(zāi)事故救助指揮和協(xié)調(diào)。
4．火警后，船員立即進(jìn)入水霧噴淋系統(tǒng)控制間打開了所有閥門，實施滅火，雖因控制電纜燒毀而致系統(tǒng)無法運(yùn)轉(zhuǎn)。但按操作規(guī)程，須分區(qū)開閥才能確保建立足夠水壓，使水霧噴淋作用。在發(fā)生火災(zāi)的緊急時刻，水霧噴淋系統(tǒng)控制閥的錯誤操作，暴露出該輪船員應(yīng)變心理素質(zhì)低下，慌亂失措，應(yīng)急反應(yīng)能力明顯不足。棄船應(yīng)及組織混亂，多人受傷。
5．按現(xiàn)行的有關(guān)法規(guī)和裝車港例行的對車輛和貨物的安全檢查程序及手段，還無法完全杜絕易燃易爆等危險品上船，確保滾裝運(yùn)輸?shù)陌踩?/P>
（二）救助經(jīng)驗
“遼海”輪船舶火災(zāi)事故救助取得了圓滿的成功，340名旅客和船員全部安全獲救，成功地控制了火勢，確保了難船不爆不沉，未造成海洋污染，并迅速恢復(fù)了大連港的通航暢通。此起事故的救助成功有以下幾點值得借鑒：
1.各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視。交通部、中國海上搜救中心領(lǐng)導(dǎo)親自指揮，立即啟動海上救助應(yīng)急預(yù)案，對搜救行動作出了一系列的重要指示；遼寧省、大連市政府領(lǐng)導(dǎo)親自到場指揮救助，通過信息網(wǎng)絡(luò)，各級指揮機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)實時準(zhǔn)確掌握現(xiàn)場情況，政令暢通，決策迅速，保證了本次搜救行動的順利開展、有效實施。
2.遼寧省海上搜救中心反應(yīng)迅速、決策科學(xué)、指揮有力、措施得當(dāng)。接到險情后的十二分鐘，中心指令的第一艘救助船即駛抵現(xiàn)場，眾多的船舶快速抵達(dá)，參與救助，為人命救助贏得了時間。整個救助行動在搜救中心的統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮下，以人命救助為首，救助船舶分工明確，救助行動有條不紊，迅速有效。難船被及時拖離主航道，避免沉船阻航的危險。中心根據(jù)現(xiàn)場滅火情勢，適時果斷下令停止向難船噴水滅火，防止船舶傾斜加大,恢復(fù)力矩減小,而造成翻沉的可能。
3.先進(jìn)的搜救指揮設(shè)備在本次搜救發(fā)揮了重要的作用，使得“遼�！陛喕馂�(zāi)事故的整體搜救行動取得了理想的成效。遼寧省海上搜救中心配置的VTS系統(tǒng)及CCTV系統(tǒng)、可視電話系統(tǒng)、AIS系統(tǒng)等設(shè)備，在這次搜救行動中，全面覆蓋事故水域，實時準(zhǔn)確掌握現(xiàn)場情況，快速及時傳遞信息，為搜救行動的正確決策提供了可靠的技術(shù)支持。
十、安全管理建議
1．大連航運(yùn)集團(tuán)大連海運(yùn)總公司應(yīng)認(rèn)真吸取“遼�！陛喼卮蠡馂�(zāi)事故的深刻教訓(xùn), 全面梳理、查找本公司安全管理體系文件內(nèi)容及運(yùn)行環(huán)節(jié)中（尤其是應(yīng)對各種緊急情況的應(yīng)急反應(yīng)程序）存在的問題或缺陷，切實采取有效措施監(jiān)督、檢查所屬船舶的安全管理工作。
該公司應(yīng)完善船岸通訊聯(lián)系設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案，配置符合規(guī)范要求的船岸、船內(nèi)通訊設(shè)備，確保在各種緊急情況下應(yīng)急反應(yīng)行動得以有效進(jìn)行。
2．嚴(yán)格遵守客滾船汽車艙不間斷的巡回檢查制度，確保足夠船員執(zhí)行巡查職責(zé)，建立巡艙監(jiān)督、聯(lián)系制度。
3．對“遼海”輪這種設(shè)有開敞式汽車滾裝處所類型的客滾船舶及類似結(jié)構(gòu)和船型，應(yīng)進(jìn)行可行的封閉性改造，以保證滾裝處所的完整有效的消防設(shè)置，徹底消除火災(zāi)隱患，提高客滾船舶的消防要求和此類船舶船體構(gòu)造安全的法規(guī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
4．本次事故中，大火燒毀了艙內(nèi)消防泵控制電纜而致消防設(shè)備無法工作，應(yīng)針對客滾船舶的特點和構(gòu)造，深入研究論證各種重要船舶電纜的防火性能、合理布置（如：更換電纜提高防火性能，或設(shè)置電纜專用通路等），確保船舶在發(fā)生局部火災(zāi)的情況下的航行操縱性能和消防滅火能力。
5．在滾裝處所合理位置安裝攝像監(jiān)視設(shè)備，使值駕人員隨時了解汽車艙內(nèi)的情況或動態(tài)。
6．該公司及其所屬船舶應(yīng)在條件許可下，擇時進(jìn)行船員/旅客互動性消防滅火和救生棄船演習(xí)，以加強(qiáng)船員消防應(yīng)急能力的訓(xùn)練和應(yīng)對緊急局面的心理素質(zhì)的培養(yǎng)，做到在任何緊急局面下準(zhǔn)確、熟練地掌握、操作船舶各種應(yīng)急設(shè)備。
7．進(jìn)一步完善客貨滾裝船舶的車輛、貨物安全檢查的法規(guī)和制度，運(yùn)用高科技監(jiān)控設(shè)備（如車輛伽瑪/電子射線掃描檢查儀）加強(qiáng)檢查監(jiān)控手段，力爭從源頭上徹底堵截“三品”“三超”車輛上船。
8．基于此次事故調(diào)查無法排除人為的故意行為而造成火災(zāi)的因素，各航運(yùn)單位，尤其是從事旅客運(yùn)輸、客貨滾裝運(yùn)輸船舶，應(yīng)充分認(rèn)識船舶保安的重要性和必要性，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，切實履行船舶保安的各項防范措施，確保海上人命財產(chǎn)安全。