一、故事經過

     某石油化工助劑總廠是以渣油、蠟油為主要原料，生產90#汽油、輕柴油、液化石油氣、潤滑油的國有化工企業，該企業固定資產1億元，職工220人，年產油氣能力為7萬噸。該廠為解決黑柴油脫色問題，決定采用某縣提供的助劑脫色工藝。7月1日上午，廠長董××召集分管生產、安全、設備的副廠長白××和生產動力設備部主任史××、副主任徐××研究黑柴油脫色工藝的實施問題。會上安排白××與生產動力部負責落實。當日下午，白××在生產動力部與史××、徐××研究落實這項工作，決定由徐××制定具體方案并負責實施。會后，徐××編制了脫色工藝并制定了黑柴油處理方案：從307號罐引出一油管，經管道泵打入攪拌罐、加藥罐，再由管道泵打入204號罐沉降脫色。隨后，白××直接安排動力維修車間維修班施工。7月2日11時，廠安全保衛部副主任崔××巡查時，發現施工人員在204號罐附近從事電焊作業，便查驗施工人員的“動火票”，發現是由油品車間主任助理張××簽發的二級“動火票”。崔××認為動火地點屬一級動火區，需辦理一級“動火票”，在204號罐未加盲板的情況下，即在二級“動火票”上簽字改為一級“動火票”。當日17時左右，安全保衛部主任董××、副主任崔××在廠區巡查時再次來到施工現場，看見白××也在現場，施工人員正在進行電焊作業。18時40分左右，施工現場204號罐發生爆炸起火，將308號柴油罐引燃，造成現場作業10人死亡，1人重傷，燒毀500立方米油罐2個，建筑591平方米，輸油管廊500余米，柴油360噸，過火面積6000平方米，直接經濟損失219萬元。

     二、評析

     這是一起因違章指揮造成的重大責任事故。在黑柴油脫色工藝改造過程中，電焊作業引爆204號罐內可燃油汽引起爆炸起火，這是事故發生的直接原因。原化工部10號令《動火作業六大禁令》中規定：“不與生產系統可靠隔絕禁止動火”。該企業規章制度中也規定：“凡在生產、貯存、輸送易燃、易爆、物料設備、容器、管道上動火，首先應切斷物料來源并加蓋盲板”。該企業在制定的黑柴油脫色工藝方案中沒有提出安全要求，在焊接通向204號罐管道時未加盲板隔絕；安全保衛部在車間未制定安全措施和未加盲板的情況下，就簽定了“動火票”施工，致使204號罐中的可燃油蒸汽體遇明火爆炸，是造成事故的主要原因。黑柴油脫色工藝實施過程中，分管廠長和項目負責人違章指揮，在未與204號罐隔絕的情況下，安排職工安裝、焊接黑柴油脫色設施，對施工中違章作業現象制止不力，是造成事故的重要原因。