[案情介紹]  1985年6月，南方某港所屬的一家以裝卸糧食為主業的港務公司。為了殺滅蟲害，該公司會同收貨人決定對幾個糧食儲運倉庫進行熏蒸。熏蒸工作由當地一家專門從事此項工作的單位承辦。6月18日上午，這家熏蒸公司派專人到港務公司，先對四號倉庫實施熏蒸，他們查看了倉庫的密封情況，認為基本上達到要求，就開始布藥。他們在倉庫的主通道均勻地布了34處磷化鋁殺蟲藥劑，布藥時先鋪上木板，上面鋪上紙，殺蟲藥則安放在上面。布藥完畢后對倉庫密封，進出的兩處庫門下方用砂土堵住縫隙，要求該糧倉的保管員每15分鐘查看一次，用竹梯登高從倉庫的窗口向庫內觀察。

　　第二天凌晨．該公司值班巡查的民警發覺，四號倉庫的多處窗口有煙霧飄出，并且聞到一股刺鼻的氣味。民警趕快到倉庫辦公室叫值班的倉庫員察看。倉庫員發覺情況有異，因為以往熏蒸時沒有此種情況，由于害怕中毒，不敢打開庫門。港務公司立即打電話與熏蒸公司聯系，因深夜無入接聽，公司向消防隊報警。消防隊到現場后從窗口觀察，已隱約見火光，趕緊疏散周圍人群，消防隊員佩戴防毒面具進庫，打開庫門發覺煙霧彌漫，火勢已很大，所幸發現及時沒有釀成大禍。

　　[事故原因分析]  磷化鋁是一種常用的殺蟲藥劑，遇濕易燃物品，聯合國編號為1397，屑第六類•毒害品，當它接觸空氣中的水份時會產生磷化氫，磷化氫是一種劇毒氣體，殺蟲的效果也由此產生。磷化氫氣體對人體也有傷害，當空氣中含量達到10毫克／立方米時，人就會中毒。空氣越潮濕，產生的磷化氫也越多。磷化氫中主要是磷化三氫(PH3)，但還常常含有少量的二磷化四氫(P2H4)，俗稱“雙磷”。雙磷是無色液體，沸點為51℃，其蒸氣極不穩定。二磷化四氫在光合作用下會分解成磷和磷化氫，這分解出來的單質磷依附在磷化氫上，在常溫下能夠自燃。

　　掌握了磷化鋁的這一特性后，對案因的查究就很清楚了。布藥熏蒸前幾天，該地區連綿陰雨，四號倉庫是一座解放前建造的老式倉庫，地坪質量較差，雨天泛潮。布藥時用的木板是臨時到處找來的，完全可能有受潮的跡象，或者表面干燥而實際上受潮氣侵襲飽含水份。磷化鋁布在木板上受潮的可能性極大，更何況空氣中濕度較大，當其達到一定程度時，磷化鋁產生自燃，并釋放熱量，引起燃燒。所幸由于空氣中濕度較大，糧倉內粉塵濃度較低，不然的話引起粉塵爆炸，后果不堪設想。

　　按照熏蒸公司的交待，該庫保管員應當每15分鐘觀察一次，但是從事故發覺的情況分析，顯然沒有做到，不然的話應當是能及早發現問題的。

　　[案例評議]  熏蒸是收貨人根據需要提出的，港方應配合做好有關工作。作為糧食裝卸的專業港務公司，應當掌握有關知識。據了解安排在雨天實施熏蒸是考慮到此時糧食進出庫量較小，容易調配安排。然而卻沒有料到殺蟲藥劑受潮后會產生什么樣的后果。該港務公司認為熏蒸工作已有專業單位承辦，就不再過問。從公司領導到經辦員工都不了解有關安全知識和消防知識，發現起火后就束手無策，還想千方百計地找熏蒸公司拿主意，造成一定的延誤。

　　如果該公司管理人員能按熏蒸公司的要求，每15分鐘觀察一次，也許事故可以在未燃之時得以妥善處置。有關部門有沒有安排專人值班，派了值班人員能不能盡職，異常情況是否能及時發現，是問題的關鍵所在。疏于管理這一問題不解決，事故隱患就不斷。我們應當引以為戒。