（1）現象：沿海某煉廠焦化裝置，某日21:50加熱爐對流室外突然著火,立即切斷加熱爐進料,迅速報警,出動消防車輛數十輛, 23:00火被撲滅,無人傷亡. 熄火停泵又致使爐管凝死結焦，導致裝置停工，爐管抽出清焦，檢修時間延長。
（2）原因：操作工切換四通閥,由B塔切入A塔后,應該關閉去B塔的切斷球閥BV-2,卻誤操作為關閉去A塔的切斷球閥BV-1,導致爐出口憋壓,加熱爐入口壓力升高,因泵出口壓力最高可達5.0Mpa,最終導致加熱爐對流室A組入口DN40注汽管線單向閥上法蘭金屬纏繞墊片外圈吹掉. 350℃的渣油泄漏著火。
預防：1、切換四通時，必須班長到現場確認，也就保證了必須兩人以上操作；
2、外操每操作一部必須匯報內操后待內操確認后方可操作；
3、對于手動閥最關鍵的是：責任心；沒有責任心，帶聯鎖的電動閥仍然會出問題。
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