一、事故經(jīng)過

　　地鐵區(qū)間隧道二襯施工已基本結束，只余2.7米寬的特殊變形縫處正在進行二襯施工。2008年12月30日下午16：30左右，在所施工的一處變形縫，已做好二襯模板定位，在進行切割襯砌臺車泵送混凝土澆注口時，切割下的鋼板不慎掉入已立好的模板內部無法取出，引起模板內底部改性瀝青防水卷材燃燒（改性瀝青自粘式防水卷材，燃燒后溶化并釋出大量濃煙）。現(xiàn)場施工人員立即使用備用的滅火器進行撲救，但由于模板臺車已定好位，空間狹小且有鋼筋阻擋，盡管使用了滅火器及自來水，但撲救效果不明顯，導致火勢漫延，施工現(xiàn)場副經(jīng)理安排人員迅速撤離，未造成人員傷亡。2009年元月2日上午10點，其他單位標段車站施工中，由于同樣原因發(fā)生同樣的火災，兩年內不得參加本市地鐵的投標，嚴重損害了企業(yè)形象。

　　二、原因分析

　　1、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，在用電焊切割模板臺車灌注孔時，對電焊明火作業(yè)可能引燃防水卷材的后果認識不充分，切割下的灼熱鋼板未采取防護措施，掉入待灌注的模板內，引燃底部改性瀝青防水卷材產(chǎn)生大量濃煙是造成事故的直接原因；

　　2、現(xiàn)場制定的混凝土支模施工方案不細，方案未充分考慮模板臺車定位后灌注孔位置與現(xiàn)場實際情況的差異，未在模板臺車定位前對模板臺車灌注孔進行改造是造成事故的主要原因；

　　3、對改性瀝青自粘式防水卷材這種新型防水材料的可燃性認識不足，是造成事故的間接原因。

　　三、事故教訓

　　1、對“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針認識不深、理解不夠、貫徹不到位。在安全管理中，把施工中的重大危險源作為安全管理的重中之重制定了管理方案，但對重大危險源的細節(jié)管理做的不夠，暴露出一些管理人員對當前形勢下的安全生產(chǎn)重要性沒有充分認識，沒有從靈魂深處牢固樹立“安全第一、預防為主”的觀念，沒有真正把握“安全管理抓細節(jié)”的理念貫徹落實到工作中、行動上，以致出現(xiàn)施工生產(chǎn)與安全管理不同步，存在麻痹、松懈思想，安全生產(chǎn)制度落實不嚴，沒有做到安全警鐘長鳴。

　　2、安全技術交底不細、現(xiàn)場執(zhí)行規(guī)范不嚴。施工安全技術交底沒有充分考慮現(xiàn)場的實際情況，針對性不強，不能有效指導現(xiàn)場施工，對模板臺車切割灌注孔產(chǎn)生的電焊火花這一危險源沒有執(zhí)行防火管理規(guī)定，存在憑經(jīng)驗、圖省事的現(xiàn)象，僥幸心理、麻痹思想左右了操作人員的神經(jīng)，現(xiàn)場監(jiān)管人員也沒有引起足夠重視，使小風險變成大隱患，進而引發(fā)事故。

　　3、對新材料的理化特新和施工中可能產(chǎn)生的職業(yè)健康危害，安全風險意識差。防水層材料設計是改性瀝青防水卷材，燃點低，使用前作業(yè)人員雖然認識到該材料是易燃物品，但是在現(xiàn)場施工時卻忽視了防水材料遇明火易燃且燃燒釋放的氣體為有毒窒息性氣體。作業(yè)人員對使用的新材料理化特性不了解帶來的施工安全風險，必須加以深刻認識、積極研究，不斷辨識、不斷排查，才能更好的認識、了解、熟知其可能產(chǎn)生的隱患，從而才能有針對性的采取相關措施掌握、處置、駕馭這些風險。由于項目管理、作業(yè)人員忽視了這方面的工作，風險、隱患的控制措施不利釀成事故，從而給我們留下了深刻的教訓。