關于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告
國務院：
1996年7月17日深圳市端溪酒店發生特大火災事故。日前，由省、市聯合組成的端溪酒店“7·17”特大火災調查組已完成對該事故的調查工作，對有關責任單位及責任人提出了處理意見。深圳市人民政府專此向省人民政府報送了《關于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告》，我們同意這個報告，現予以上報。如有不當，請指示。
廣東省人民政府
一九九七年二月四日
關于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告
廣東省人民政府：
1996年7月17日凌晨，我市寶安南路端溪酒店二樓肥肥火鍋城發生特大火災事故。火災燒損面積65平方米，造成30人死亡(其中男19人，女11人)，13人受傷(其中重傷2人)，直接經濟損失13．84萬元人民幣。事故發生當日，我市立即成立了由市安委會、公安、消防、檢察院、衛生、勞動、民政、貿發、旅游和羅湖區政府等有關部門組成的事故調查和善后處理工作領導小組。市安委會主任、副市長郭榮俊任組長，市安委會副主任、市公安局副局長陳養和市安委會副主任、市勞動局副局長潘力任副組長，下設事故調查組、醫療搶救組和善后處理組。后經請示廣東省人民政府，同意由深圳市人民政府負責事故調查工作。我市正式組成了由郭榮俊副市長任組長的事故調查組，市公安局陳養副局長、市檢察院佟丹副檢察長任副組長。國家勞動部、公安部消防局、省消防總隊等有關領導和專家參與了事故調查工作。經過事故調查、取證，并對有關物證進行鑒定，業已查明，“7 ·17”火災事故是羅定市鄉鎮企業局所經營的端溪酒店違反消防法規、忽視消防安全管理而造成的特大責任事故，現將情況報告下：
一、端溪酒店基本情況
端溪酒店是由廣東省羅定市鄉鎮企業局與深圳市蔡屋圍股份公司合作興建，其中深圳市蔡屋圍股份公司出地1250平方米，占大樓40％的股份；羅定市鄉鎮企業局出資480萬元，占大樓60%的股份。酒店原設計為內部招待所，酒店基建工程于1983年6月動工，1986年4月正式投入使用，樓高9層共31米，建筑面積7130平方米，一樓是大堂、商場，二樓是餐廳，三到九樓是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由羅定市鄉鎮企業局直接負責經營，法定代表人是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。1994年9月，羅定市鄉鎮企業局將酒店整棟大樓承包給深圳市昌鴻國際貿易公司經營和管理；該公司總經理姜和又將二樓餐廳多次轉包。起火前，二樓肥肥火鍋城由四川人姚翠萍承包，三至九樓客房由姜和負責經營管理，端溪酒店法定代表人仍是羅定市人民政府駐深圳辦事處主任歐杏。
起火當晚，端溪酒店入住旅客243人，其中有外地來深圳的旅游團6個共139人，其他住客及員工共104人。
二、火災發生經過和善后處理情況
1996年7月17日凌晨1：50時，端溪酒店對面市水產批發市場的一名個體戶和一名騎單車路過的群眾，發現端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機房(樓面經理劉毅的住室)著火，見房門上了鎖，就回一樓打電話找酒店值班經理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會使用；打開消火栓開關又無水。此時火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務員打電話，最后才想起打“119”電話報警，市公安消防局指揮中心于2：16時接到報警，先后調動了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5個消防中隊，共13臺消防車120名消防員趕到現場滅火救人。羅湖消防中隊首先于2：20時到達現場，由于采取措施得力，僅用10分鐘就將火撲滅。
消防員到場后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領導采取果斷措施，利用4臺云梯車，在酒店的東西兩側升高救人；同時組織消防員佩戴空氣呼吸器進入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222人。
在搶救酒店內被困旅客過程中，廣大干警一次又一次冒著生命危險進入樓內，有些干警將自己戴的空氣呼吸器讓給呼吸困難的旅客，致使有9名消防隊員吸入濃煙暈倒在現場，負傷住院。廣大干警這種“一不怕苦，二不怕死”的精神，贏得了時間，減少了旅客的傷亡人數，得到了各級領導、被救旅客和廣大市民的高度評價。
事故發生后，市公安交管局、羅湖公安分局及時調派警力到場，疏導交通，做好警戒，市人民醫院、紅會醫院、中醫院、羅湖區人民醫院派出救護車和醫務人員，及時運送和搶救傷員。
市領導李德成、何景渙、王順生、郭榮俊等聞訊趕到現場，組織并部署有關部門搶救傷員，安排事故調查及善后處理工作。
當天上午，廣東省省委常委、省政法委書記、省公安廳廳長陳紹基，省消防總隊總隊長陳建輝，省安委會副主任、勞動廳副廳長陳翼云等省領導及李容根、黃麗滿、李友烈、武捷思等市領導察看了火災現場，并到醫院慰問了傷員。李容根、黃麗滿同志受正在省里開會的市委書記厲有為、市長李子彬同志的委托召開了緊急會議，對事故調查、醫療搶救、善后處理工作做了部署。
事故發生后，國家勞動部、公安部派有關領導來深圳了解事故情況，指導事故調查和善后處理工作。國家監察部和省監察廳也打電話了解事故發生的經過及處理情況，并對事故處理工作做了重要指示。
7月21日上午，剛剛從省里開會回來的市委書記厲有為、市長李子彬立即召開會議，聽取事故處理情況，進一步部署事故調查、傷員搶救、善后處理工作，并要求全市各級領導、各有關部門認真吸取這次火災事故的教訓，統一思想，提高認識，將安全生產擺上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委會立即組織各區、各有關部門開展安全大檢查，切實消除各種事故隱患。
由于這次火災事故中傷亡的人員多，涉及多個省、市，善后處理工作難度很大，市委、市政府對事故的善后處理工作高度重視，由市衛生局牽頭，成立了醫療搶救小組，要求各醫療機構全力以赴搶救危重傷員，并從市外請專家進行會診；同時，由市民政局牽頭，市貿發局(旅游局)、羅湖區政府協助，成立善后處理組，由市政府副秘書長湯耀治負責開展工作，羅湖區政府、市民政局和市貿發局調派了30臺車、250多名工作人員，分30個組接待死難者家屬，處理死者的賠償、遺體火化等善后工作。由于善后處理組同志全力以赴，工作耐心、細致，截止到8月8日，已有28名死者親屬與善后處理組簽訂協議，還有兩名死者的善后工作也將處理完畢。目前，住院治療的11人中，有7人即將出院返原籍。
三、事故原因分析
事故調查組在公安部、省公安廳領導和專家的指導下，經過深入調查，查明“7·17”特大火災事故的原因如下：
(一)肥肥火鍋城樓面經理劉毅，于7月16日下午5時多打開電風扇至17日凌晨1時許離開住室時，沒有把電風扇電源關閉就鎖門外出。電風扇在運轉中，異物進入電風扇罩內，影響電風扇正常轉動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物，是引起火災事故的直接原因。
(二)肥肥火鍋城沒有建立防火安全制度，對員工未進行消防安全知識培訓，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發生火災時無領導值班等，是此次火災事故的主要原因。
(三)深圳市昌鴻國際貿易公司承包端溪酒店的經營管理，防火制度不完善，消防水閥門被關閉，安全疏散口上鎖，防火門長期被打開；酒店服務員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時；同時，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識，是這次火災事故造成人員慘重傷亡的重要原因。
(四)羅定市鄉鎮企業局作為端溪酒店的業主、大樓的產權單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監督不到位，是導致這次火災事故發生的重要原因。
四、事故責任劃分和處理意見
(一)單位責任
1．肥肥火鍋城沒有建立防火制度、防火組織和值班制度，對員工未進行過消防常識培訓，致使員工缺乏消防安全知識，忽視用電安全，對這次特大火災事故負有直接責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用，為嚴肅消防法規，建議消防監督部門依法給予其經濟處罰；建議工商部門吊銷其營業執照。
2．深圳市昌鴻國際貿易公司是酒店的總承包單位，防火制度不完善，管理不到位，消防設施維護保養工作不落實；安全疏散通道不暢，防火門長期被打開，防范措施不力，對造成特大火災事故負有全面管理責任，應共同承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。為嚴肅消防法規，建議消防監督部門依法給予其經濟處罰。
3．羅定市鄉鎮企業局是端溪酒店的業主、大樓的產權單位，將酒店大樓對外承包、收取租金，以包代管，對存在的消防安全隱患，督促整改不力，致使二樓樓梯口的違章建筑一直未能拆除，對這次特大火災事故負有管理責任，應負責籌集并承擔這次火災事故傷亡人員的全部醫療和善后處理費用。
(二)有關人員責任
1．劉毅 肥肥火鍋城樓面經理，在宿舍內使用電風扇，外出時未將電風扇電源關閉，致使異物進入電風扇罩內，影響電風扇正常轉動，加大負載，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒引燃周圍的可燃物釀成火災。防火觀念淡薄，用電疏忽大意，是這次特大火災事故的直接肇事者，建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
2．姚翠萍 深圳端溪酒店二樓肥肥火鍋城法人代表、董事長、總經理。在承包經營中，未嚴格執行《中華人民共和消防條例實施細則》第十九條的有關規定。沒有組建防火組織，沒有制定防火制度和值班制度；對員工未進行過消防知識培訓，員工防火意識淡薄，用電管理混亂。發生火災時，因無人值班，未能及時發現和撲救初起火災，姚知道發生火災后，一直逃避，不配合有關部門調查火災原因和處理善后工作。對消防工作未履行安全管理職責，工作失職，應負直接管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
3．姜和 深圳市昌鴻國際貿易公司法人代表、總經理，在承包端溪酒店經營管理中，未執行《中華人民共和國消防條例實施細則》第十九條的規定。防火組織和義務消防組織不健全，沒制定防火安全制度和領導值班制度；防火職責不清，責任不明確；沒有制定滅火應急方案，沒有對員工和保安人員進行過正規的消防培訓；酒店發生火災時服務員和保安員不會使用滅火器滅火，不會組織旅客疏散，未及時報火警；對建筑物的消防設施沒有指定專人負責檢查、維護，火災發生前，消火栓管道閥門關閉，導致起火時，因消火栓無水，無法撲救初起火災。酒店安裝的防火門長期被打開，發生火災后使大量有毒的濃煙順樓梯通道擴散到各樓層，造成眾多人員死傷。管理混亂，工作失職，對這次特大火災事故應負主要管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
4．賀光磊 端溪酒店工程部經理，在負責酒店室內消火栓系統使用、管理、檢查、維修和保養工作中，未履行職責。火災發生前，消火栓管道閥門被關閉；起火時，因消火栓無水無法撲救初起火災，造成火勢迅速蔓延。發生火災后，賀逃避在外，不配合有關部門調查火災事故和處理善后工作，對這次特大火災事故應負管理責任。建議檢察機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
5．羅定市人民政府駐深辦事處主任歐杏，作為端溪酒店的法定代表人，將酒店承包給深圳市昌鴻國際貿易公司經營管理后，對酒店存在的安全隱患督促整改不力，對此次火災事故負有領導責任。建議羅定市人民政府給予其紀律處分。
五、事故教訓
近幾年來，深圳市多次發生重大、特大火災事故，從1993年的“8·5”清水河爆炸和“11·19”葵沖火災事故到1996年的“1·1”龍華清湖火災事故以及這次事故的發生，都不是偶然的，我們必須認真吸取教訓：
(一)這次事故說明，全市各級領導、各有關部門在貫徹“安全第一、預防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把“預防”放在第一位，在切實消除各種事故隱患，扎扎實實做好各項基礎工作中還存在薄弱環節。
(二)這次事故說明，一些企業在生產中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實處，只顧賺錢，忽視安全，片面追求經濟效益，違反國家有關法規，企業管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。
(三)這次事故說明，企業作為安全生產的主體，但部分企業安全生產責任制不落實，企業層層轉包，以包代管，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的防范措施；員工缺乏安全知識。當火災發生時，驚慌失措，無人指揮，加大了事故損失。
(四)這次事故說明，政府安全監督部門督促企業整改事故隱患不力。近幾年來盡管政府有關部門開展安全大檢查及各項專項治理的活動一直未間斷，也對檢查中發現的事故隱患發出了整改指令書，但由于種種原因對一些企業的整改情況未能跟蹤到底。
(五)這次事故說明，全市性的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關部門每年都開展“安全生產周”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發生的重大、特大火災事故來看，都存在企業員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設施、設備，逃生和自救能力差等問題。政府有關部門還需進一步加強對市民的安全教育，提高全民安全防范意識。
六、整改措施
為吸取此次事故的沉痛教訓，我們采取了以下措施：
(—)事故發生當天，立即要求市安委會組織各區、鎮、街道辦事處和有關企事業單位，召開事故現場會。要求各單位吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發生。同時，要求各新聞單位積極做好對這次火災事故的報道工作，宣傳各種安全生產常識，以教育全體市民提高安全防范意識。
(二)市安委會在事故發生當天，立即發出通知，組織各區、各部門在全市范圍內開展對旅游、文化娛樂場所的消防安全專項整治工作。重點對中、低檔旅館和娛樂場所進行為期一個月的消防安全檢查，堅決查處檢查中發現的問題，同時要求在賓館、酒店和文化娛樂場所配備防毒、防煙面具。
(三)決定在7月份安全檢查的基礎上，8月份開展全市“安全生產綜合整治月”活動，以消除、控制重大事故隱患為目標，集中開展四個專項治理。由市公安消防局牽頭，會同市貿發局、文化局、經發局，開展消防安全專項治理，重點是高層樓宇、集貿、市場、文化娛樂場所和企業中存在的“三合一”、“四合一”等火險隱患；由市建設局牽頭，開展全市燃氣安全、建筑物質量隱患和建筑施工安全專項治理；由市勞動局牽頭，開展勞動安全衛生、特種設備的專項治理；由市運輸局牽頭，會同市交管局、港務局、港監局，開展交通安全專項治理。
要求對檢查中發現的重大事故隱患，由各牽頭部門負責進行跟蹤監督，限期整改，對不按規定進行整改的單位，要嚴肅處理，情節嚴重的，責令其停業整頓。通過8月份的綜合整治月活動，提高全民安全意識，樹立“安全第一”的思想，加快對事故隱患的整治工作，強化安全監督部門的監察力度。
(四)建立安全生產重點監控體系。要求各單位貫徹《深圳市重大事故隱患暫行管理辦法》，對重大事故隱患進行評估，落實整改措施；確定市、區、鎮安全生產重點防護單位，對存在重大事故隱患或者存在潛在危險性的單位實行重點監控。
同時，我們決心狠抓全市安全生產基礎工作，加快《深圳經濟特區安全管理條例》的立法工作，將安全生產工作納入法制化軌道；同時，繼續落實安全生產領導責任制，進一步加強各級政府領導的職責，堅決控制重大、特大事故的發生，以實現安全生產長治久安。
專此報告。
附：“7·17”端溪酒店火災事故調查組人員名單(略——編者)
深圳市人民政府
一九九六年八月二十四日
對《關于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告》的批復
廣東省人民政府：
你省《關于深圳市端溪酒店特大火災事故的調查報告》(粵府函〔1997〕26號)收悉。根據《國務院關于加強安全生產工作的通知》(國發〔1993〕50號)精神，經與有關部門研究，現批復如下：
一、此次事故造成30人死亡，13人受傷，直接經濟損失13．84萬元人民幣，是一起特別重大事故。事故發生后，廣東省委、省政府以及深圳市委、市政府非常重視，省、市聯合組成“7·17”特大火災事故調查組，查明了事故原因、性質和責任，符合《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)的有關規定。
二、請你省根據對這起事故直接和間接原因的分析，并結合以前類似事故，深刻吸取事故教訓，進一步強化安全管理，認真落實對有關責任人員的處理決定，妥善解決事故引起的其它各種問題，從保障改革、發展和穩定的大局出發，杜絕各類特別重大事故的再次發生。
特此批復。
勞動部
一九九七年三月十八日