2014年1月11日1時10分許，迪慶州香格里拉縣獨克宗古城某客棧經營者唐某，在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，引燃可燃物引發火災，造成燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，燒損（含拆除）房屋直接損失8983.93萬元(不含室內物品和裝飾費用)，無人員傷亡的重大火災事故。

　　一、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2014年1月10日，迪慶州香格里拉縣獨克宗古城某客棧經營者唐某，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右唐某醒后發現其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐某讓小工和某報警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，并從餐廳跑出。

　　（二）事故應急處置情況

　　1月11日1時22分，迪慶州消防支隊接到火災報警后，迅速調集支隊特勤中隊奔赴火災現場。1時37分，特勤中隊首戰力量到達古城火災事故現場，1時41分，出水控火，經15分鐘撲救后，火勢被控制在起火建筑某客棧范圍。之后，參戰部隊連續開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統消火栓）進行補水，但均無水,便迅速調整車輛到距離現場1.5公里外的某河進行遠距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運水供水。此時，火勢開始蔓延。

　　香格里拉縣公安局110指揮中心接到報警后，及時指令縣消防大隊和某派出所出警處置，1時40分將警情上報至州公安局指揮中心。與此同時，正在執行城區巡邏防控工作的某片區巡控組發現火情，立即用對講機向城區巡控工作辦公室通報，辦公室緊急指令另6個巡控組火速趕赴現場開展救援。1時41分許，某派出所4名民警到達現場，1時43分許，巡控組共110名警力趕到火災現場、特警大隊城區主干道巡邏組14名警力趕到現場。

　　州公安局指揮中心接到警情報告后，副局長于2時10分抵達火災現場，會同香格里拉縣公安局現場指揮部共同指揮開展工作，州公安局機關民警100人、縣公安局150名警力接到指令后陸續抵達火災現場。從2時20分起至4時，公安民警、消防、武警及軍分區官兵先后分5批到達現場。共計1600余人，全面投入到救援中。5時許，挖掘機等大型機械設備陸續到場。6時許州開發區中隊、某中隊5車17人增援力量抵達現場。7時許，在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時50分，麗江、大理支隊18車95人增援力量到場。9時45分，省消防總隊滅火指揮部11人，昆明支隊33人攜相關設備到達現場。當日10時50分許，明火基本撲滅,對余火進行清理，防止死灰復燃。 　

　　二、事故原因、事故性質及責任認定

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　2014年1月11日1時10分許，唐某在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發火災。

　　2.間接原因

　　（1）消防專業隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。

　　（2）“獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區低溫冰凍先天缺陷。

　　（3）“獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。

　　（4）“獨克宗古城消防系統改造工程”在監理過程中，雖發現施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發出監理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。

　　（5）建設方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫－9攝氏度）。

　　（6）相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照《消防法》第十條規定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7個工作日內，將消防設計文件報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。但在實際建設過程中，建設單位、設計單位同時將相關文件資料上門向迪慶州消防支隊進行報審咨詢，支隊防火處工作人員答復：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設工程的情況下，也未督促指導建設單位依法辦理相關手續。工程建設過程中也未開展抽查、檢查和督查。

　　（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建筑物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。

　　（二）事故性質

　　經調查認定，這是一起因使用取暖器不當，引發的責任事故。

　　（三）責任認定

　　1.獨克宗古城某客棧經營者唐某，2014年1月11日1時10分許，在臥室內使用五面鹵素取暖器不當引發火災，唐某對事故發生負有直接責任。

　　2.獨克宗古城管委會作為“獨克宗古城消防系統改造工程”的建設單位，未向相關部門申報備案，并在已經知道該工程消火栓存在冰凍問題后，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結的幾率，并未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時上報相關監管部門，致使多數消火栓一年多帶缺陷運行，對火災發生后消火栓不能正常出水，導致火勢難以有效控制負有直接管理責任。

　　3.“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工、監理等參建單位，均存在執行國家相關標準規范不到位，具體工作人員違法違規的問題。

　　4.迪慶州公安消防支隊、香格里拉縣消防大隊對“獨克宗古城消防系統改造工程”的設計、施工指導檢查督促不力，未督促指導建設單位履行建設工程消防設計、驗收備案及抽查、檢查職責。對該工程在建設中存在的問題負有監管不到位責任。

　　5.香格里拉縣質監站對“獨克宗古城消防系統改造工程”施工跟蹤監管不到位，對消防設施施工中存在的重大缺陷不能及時發現和有效監管。

　　6.香格里拉縣供排水有限責任公司對市政消防供水重大事項負有責任。事故當日值班值守人員失職，不能及時加壓古城市政消火栓補充供水。

　　7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對獨克宗古城消防安全履職不夠，對消防重大安全問題重視不夠，未組織專項檢查和及時研究解決存在問題。

　　三、事故防范和整改措施建議

　　（一）明確職責，加強古城監督管理。州、縣政府要按照“管行業必須管安全”的要求，明確古城管理委員會、消防、安全監管、住建、發展改革、旅游等部門在古城管理方面的職責任務，將古城消防安全納入綜合治理，形成齊抓共管的合力。同時明確單位（商戶）主體責任，制定古城用火、用電、用油、用氣管理措施，定期開展消防安全評估和自檢自查，提高消防安全自我管理水平。

　　（二）強化消防基礎設施建設，提升古城火災防控能力。香格里拉縣人民政府應將古城公共消防基礎設施建設納入城市消防規劃內容一并規劃、同步實施。同時，明確公共消防基礎設施的建設、管理、維護和使用單位主體，落實監管責任，確保公共消防基礎設施建設、維護、管理到位，對不符合規定要求的市政消火栓進行改造，確保完好。同時加強古城專兼職消防力量建設，在人員招聘、培訓、應急處置、管理體制上進一步理順，配備小型、輕便、高效、靈活機動的滅火救援裝備和器材，提高巡查執法和及時處置火災能力，并與香格里拉縣消防專業隊伍進行無縫對接，全面提升古城火災防控綜合能力。

　　（三）迪慶州、香格里拉縣人民政府負責，由“獨克宗古城消防系統改造工程”項目主管部門牽頭組織、相關部門和單位參加，對該建設項目進行專題研究，針對該項目重大缺陷和其他存在問題研究解決辦法，及時組織消除隱患，推進項目盡早按照標準規范補充完善，經合法驗收后投入使用。并督促獨克宗古城管委會立即采取其他有效措施，解決獨克宗古城在低溫冰凍條件下其他供水方式的有效措施，做好應急處置工作。

　　（四）強化火災隱患整治力度。迪慶州和香格里拉縣人民政府應加強火災隱患排查整治工作的領導，針對本地區消防安全方面存在的薄弱環節和突出問題，按照隱患級別建檔并加強督促整改，嚴格執行“五落實”隱患整改責任制度，落實各級掛牌督辦制度，不斷加強古城、寺廟、商城、市場、人員密集場所等消防專項治理工作，切實消除火災隱患，維護本地區的火災形勢穩定，嚴防再次發生類似火災。

　　（五）公安消防部門要指導、督促基層消防隊伍(部門)建立健全內部管理制度，進一步規范建設工程消防設計備案工作。

　　（六）加強消防宣傳教育培訓，提高公眾消防安全意識。要采取發布公益廣告、張貼宣傳畫、發送警示短信、發放宣傳資料等形式，廣泛開展消防安全知識宣傳教育，提高公眾的消防安全知識，提升火災防范意識。