一、起火單位基本情況

　　（一）建筑基本情況

　　上海市靜安區膠州路728號教師公寓于1997年12月建成投入使用，為鋼筋混凝土剪力墻結構，地上28層，地下1層，建筑高度85m，總建筑面積約18472㎡；其中地下一層為設備用房、停車庫，地上一層為消防控制室、辦公室及商業用房， 地上二至四層主要為居住用房，部分用于辦公，地上五層及以上層為居民住宅；整個建筑共有居民156戶，440余人。該建筑設有2部防煙樓梯和1部消防電梯；地下一層至地上四層設有自動噴水滅火系統；地上一層至地上二十八層公共疏散走道設有火災自動報警系統；建筑公共疏散走道設有機械排煙系統；室內每層設有2個室內消火栓；室外分別設有2個消火栓水泵接合器和2個噴淋水泵接合器。

　　（二）節能綜合改造施工情況

　　2010年9月24日，上海市靜安區建設和交通委員會組織對教師公寓進行建筑節能綜合改造施工，施工內容包括外立面搭設腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡保溫材料、更換外窗等。施工用腳手架沿建筑四周外墻用鋼管架設，在建筑地上二層高度用木夾板沿建筑搭建一層防護棚，防止墜物傷人，臨時堆放建筑垃圾；地上二層及以上層每隔1.80m左右高度沿建筑四周架設寬度約為1m的施工走廊，用毛竹排作墊板，凹廊部位全部架設；腳手架每隔6層（約4層樓面）鋪設木夾板，堆放保溫材料及手鋸找平作業過程中產生的聚氨酯泡沫碎塊、碎屑等雜物；腳手架外側尼龍網滿掛。

　　該建筑外墻外保溫系統的結構由外及內依次為飾面層、薄抹灰外保護層、現場噴涂發泡的硬泡聚氨酯。發生火災時，建筑外墻地上一層至地上十四層的聚氨酯泡沫發泡噴涂作業已完成；北側外立面地上八層以下及東側、西側、南側三面地上十四層以下已完成無機材料抹平，但未覆蓋玻纖網格布和進行其他防護層與飾面層施工；北側外立面地上九層至十四層未完成找平作業，保溫材料裸露。

　　（三）火災時消防設施運行情況及效果

　　火災時該建筑設置的火災自動報警系統、室內消火栓系統、自動噴水滅火系統基本處于完好狀態，在火災初期均能工作。室外消防給水由市政供水管網直接供水，管網水壓在常態下約0.18MPa，火災后經市應急聯動中心通知自來水公司實施管網加壓，管網壓力增至0.23MPa。

　　走道部位設置的機械排煙系統由于年久失修，排煙風機已于2008年損壞，樓層排煙口部分排煙閥由于機械故障已無法打開，排煙系統處于停用狀態。

　　二、起火簡要經過及初期火災處置情況

　　2010年11月15日下午13時左右，上海迪姆物業管理有限公司雇傭無證電焊工人吳國略、王永亮將電焊機、配電箱等工具搬至10層處，準備加固建筑北側外立面10層凹廊部位的懸挑支撐。14時14分，吳國略在連接好電焊作業的電源線后，用點焊方式測試電焊槍是否能作業時，濺落的金屬熔融物引燃北墻外側9層腳手架上找平掉落的聚氨酯泡沫碎塊、碎屑。吳國略、王永亮發現起火后，使用現場滅火器進行撲救，但未撲滅，見火越燒越大，兩人隨即通過腳手架逃離現場。

　　聚氨酯泡沫碎塊、碎屑被引燃后，立即引起墻面噴涂的聚氨酯保溫材料及腳手架上的毛竹排、木夾板和尼龍安全網燃燒，并在較短時間內形成大面積的腳手架立體火災。燃燒后產生的熱量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻璃爆裂，火勢通過窗口向室內蔓延，引燃住宅內的可燃裝修材料及傢俱等可燃物品，形成猛烈燃燒，導致大樓整體燃燒。

　　上海消防總隊接警后，共調集122輛消防車、1300余名消防官兵參加滅火救援，上海市啟動應急聯動預案，調集本市公安、供水、供電、供氣、醫療救護等10余家應急聯動單位緊急到場協助處置。經全力撲救，大火于15時22分被控制，18時30分基本撲滅。

　　第一階段：首批力量于14時25分到場，整幢大樓火勢已蔓延失控并向東側毗鄰高層居民樓延燒。現場采取內攻救人、堵截防御的戰術。成立15個攻堅組進入火場搶險救人，成功解救107名居民；在著火建筑東北側設置水槍、水炮陣地，阻截火勢；使用水槍、水炮撲滅著火建筑周邊堆放的建材堆垛火勢，保護著火建筑下風方向的小區配電房。
第二階段：增援力量于14時47分陸續到場，采用內外夾攻，上下合擊的戰術。迅速組建45個攻堅組，強攻進入著火大樓內部，逐層逐戶開展營救滅火；在各層布設分水陣地，縱深打擊火勢；在大樓外部使用車載水炮控制火勢、阻止蔓延，冷卻腳手架防止其變形倒塌造成次生災害。共破拆防盜門118扇，成功救出50余名被困人員，有效截斷了火勢向下風方向毗鄰建筑蔓延，有75名消防指戰員受到不同程度的傷害。期間，上海市警務航空隊直升機曾參與作戰行動，但受現場條件限制，未能發揮效能。

　　第三階段：調整力量對整幢大樓進行反復地毯式搜索，撲滅殘火，至18時30分，整幢建筑物明火被基本撲滅，至次日凌晨4時，收殘和清理任務基本完成。

　　三、火災傷亡及損失情況

　　2010年11月15日14時15分23秒，上海市靜安區膠州路728號的教師公寓發生火災。火災造成造成58人死亡、71人受傷，直接經濟損失1.58億元。地上一層消防控制室、辦公室及沿街商鋪被燒毀；地上二層至二十八層92戶室內裝修及物品基本燒毀， 56戶部分燒毀，14戶受高溫、煙熏、水漬等；地下室設備房設備及車庫內停放的21輛小汽車全部被水浸泡。

　　四、火災成因分析及主要教訓

　　（一）起火直接原因：是上海迪姆物業管理有限公司雇傭無證電焊工人吳國略、王永亮違章電焊作業引燃聚氨酯泡沫碎塊、碎屑引發火災。

　　（二）事故的間接原因：一是建設單位、投標企業、招標代理機構相互串通、虛假招標和轉包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設計企業、監理機構工作失職。四是市、區兩級建設主管部門對工程項目監督管理缺失。五是靜安區公安消防機構對工程項目監督檢查不到位。六是靜安區政府對工程項目組織實施工作領導不力。

　　（三）主要教訓：一是建筑外墻保溫工程不應使用燃燒性能為B3級易燃外墻保溫材料；二是施工現場消防安全管理漏洞多，使用無證電焊工違法施工，且缺乏有效的安全監管；三是關于外墻保溫系統的安全技術標準和法律法規亟待完善和補充。

　　五、火災責任及處理情況

　　經國務院批準，依照有關規定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中上海靜安區建交委主任、黨工委副書記高偉忠等26名責任人移送司法機關依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分。同時，責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務院作出深刻檢查。

　　六、違反消防法規及標準情況

　　（一）改造工程使用的外墻保溫材料不符合建設部、公安部《民用建筑外墻保溫系統及外墻裝飾防火暫行規定》。規定要求建筑高度大于60m、小于100m的非幕墻式住宅建筑，其墻體外保溫材料的燃燒性能不應低于B2級，該工程噴涂的聚氨酯泡沫保溫材料燃燒性能是B3級，屬易燃材料。

　　（二）使用無證電焊工違法施工。《消防法》第二十一條規定，禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業的，應當按照規定事先辦理審批手續，采取相應的消防安全措施；作業人員應當遵守消防安全規定。進行電焊、氣焊等具有火災危險作業的人員和自動消防系統的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規程。該工程電焊工是負責搭建腳手架公司人員，從社會上從事電焊作業的包工頭處雇用，無電焊作業人員資格證；電焊動火作業時未辦理相應的動火審批手續、也未采取相應安全防護措施，特別是在未涂抹防護層的聚氨酯泡體保溫材料部位進行電焊，嚴重違反操作規定。