一、事故經(jīng)過

　　2000年4月12日17時02分，某油田試油172隊對胡某井進行（抽吸排液后）探砂面起鉆完井作業(yè)，該隊技術員付某安排司鉆趙某帶領任某、葉某、韓某、蒙某、尚某等5人執(zhí)行任務。18時18分開始倒繩，19時趙某在無負荷的情況下，采用上下提升游動滑車的方法試圖甩去游動滑車大繩上的油泥。19時10分開始起鉆，剛帶負荷，死繩固定端脫落，死繩連帶拉力計竄上天車，卡在井架天車底座第一節(jié)橫梁上。趙某隨即安排當班通井機司機任某系上安全帶，上井架協(xié)助處理。19時30分故障解除完畢，趙某在準備下井架時不慎從距地面16.3米高的井架上墜下，致頭部受傷，經(jīng)送縣醫(yī)院搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　1、司鉆趙某未系安全帶上井架違章作業(yè)，是導致本起事故的直接原因。

　　2、死繩端固定不可靠是導致本起事故的間接原因。

　　3、起鉆作業(yè)前未進行嚴格的安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)死繩端固定不可靠并及時整改。

　　三、教訓和防范措施

　　1、加強對員工進行安全意識培訓。

　　2、作業(yè)前按個按崗位分工，依據(jù)相關標準和規(guī)定對相關設備、設施進行嚴格的檢查，及時消除事故隱患，努力實現(xiàn)本質安全。

　　3、加強安全操作技能和安全操作要求的培訓，作業(yè)過程中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。高處作業(yè)必須正確系好安全帶，并做到高掛低用。