一、工程簡介及事故發生單位概況

　　（一）工程簡介。

　　欒城縣新建大型高溫水鍋爐供熱站項目為欒城縣政府惠民工程，建設方為欒城縣住房和城鄉建設局（該局安排下屬供熱公司具體負責），施工方為河北德誠建設有限公司，監理方為石家莊安泰建設監理有限公司。項目地址位于欒城縣裕泰路以北，規劃東外環西側，占地面積3.5317公頃，建筑面積6683.01㎡，四周為欒城縣欒城鎮朱家莊耕地。該項目合同工期為2013年8月21日至2014年1月5日，共計135天，實際開工日期為2013年9月20日。鍋爐房主體工程為四層框架結構，設計高度20.97ｍ，抗震二級。截至事故發生時該項目已落實土地指標，正在辦理規劃、施工許可等相關備案手續。

　　（二）事故發生單位概況。

　　1.欒城縣建設局供熱公司（以下簡稱供熱公司），為欒城縣住房和城鄉建設局下屬事業單位。成立于1996年9月，法定代表人劉建雪，注冊資金1254萬元。事業單位法人證號113012400091，組織結構代碼證40178648，供熱經營許可證編號冀201201050058G。公司現有正式職工29人，下設辦公室、財務室和4個供熱站（供熱一站、二站、三站、大橋路站），供熱一站、二站和大橋路站為蒸汽換熱站，供熱三站為鍋爐供熱站。

　　2.河北德誠建設有限公司（以下簡稱德誠建設公司）。成立于2003年2月，營業執照注冊號130124000007341，經濟類型有限責任公司，公司地址位于欒城縣宏達路南，法定代表人張聚輝。注冊資金3050萬元，現有員工700余人。經營范圍房屋建筑工程總承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業承包貳級；鋼結構工程專業承包貳級；機電設備安裝工程專業承包叁級；防腐保溫工程專業承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；環保工程專業承包叁級。安全生產許可證編號（冀）JZ安許證字〔2005〕001887。

　　3.石家莊安泰建設監理有限公司（以下簡稱安泰監理公司）。成立于1992年，2009年經石家莊市體改委批準，由原河北省第三工程建設監理公司改制為股份制企業，營業執照注冊號130100000073519，經濟類型有限責任公司，公司地址位于石家莊市石風路1號，法定代表人凌國岐，注冊資金300萬元，現有員工215人。經營范圍房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理甲級；建設工程項目管理；技術咨詢。

　　二、事故發生經過及救援過程

　　（一）事故發生經過。

　　2014年1月3日8時許，供熱站項目木工班組對鍋爐房主體⑥—⑧軸及B—C軸之間的四層梁、板、柱模板支護及其支撐體系搭設完畢，模板支撐體系高15ｍ×寬7.5ｍ×長15ｍ。項目經理孫建斌讓技術員于增信安排人員開始進行混凝土澆筑作業。澆筑作業由吳國忠帶領史心樂、吳國軍、史栓晨、吳錦濤等4人進行，于增信在現場負責施工技術，監理員萬躍宗在現場旁站監理。

　　1月3日19時30分左右，已澆筑的混凝土結構主體與⑥—⑧軸、B—C軸之間的四層梁、板、柱模板支護及其“滿堂紅”鋼管腳手架支撐體系一并發生坍塌，倒塌的廢墟堆積在二層結構樓面上。并當場造成吳國軍死亡，吳錦濤輕傷，史心樂、史栓晨被掩埋。

　　經全力救援，至1月4日17時許，史心樂、史栓晨從倒塌的廢墟中被救出，經確認已死亡。

　　（二）事故救援過程。

　　事故發生后，正在食堂吃飯的孫建斌、于增信等人立即跑到現場組織搶救，同時撥打了119、120、110電話求助。幾分鐘后，救援人員陸續趕到現場并展開救援。石家莊市安監局、欒城縣政府及有關部門人員相繼迅速趕赴現場組織救援工作。

　　至1月4日17時許，經過消防特勤大隊官兵21小時全力施救，受困的史心樂、史栓晨被相繼救出，經確認已死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）直接原因。

　　鍋爐房儲煤倉主體結構高大模板支撐系統搭設及混凝土施工澆筑順序違反建筑施工規范、標準要求，采取四層主體⑥—⑧軸、B—C軸之間的梁、板、柱整體支撐、不對稱澆筑，致使模板支撐體系整體失穩、坍塌，現場四層作業人員隨大部坍塌的主體結構及料具一同墜落。

　　（二）間接原因。

　　1．德誠建設公司供熱站項目部未按規定組織專家對專項方案進行論證。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》（建質〔2009〕87號）第九條之規定，施工單位應當在危險性較大的分部分項工程施工前編制專項方案；對于超過一定規模的危險性較大的高大模板支撐體系分部分項工程，施工單位未組織專家對專項方案進行論證。

　　2. 德誠建設公司供熱站項目部未嚴格按照規范要求進行施工作業。?現場實測架體腳手架管壁厚度為2.5mm，低于《鋼管腳手架扣件規范》（GB15831--2006）規范要求；?違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ130-2011）6.9.1條規定，步距偏大、立桿間距偏大，現場實際測量步距1.9m，部分立桿間距1.4 m×1.4m，均超出規范標準，局部雖設有少量豎向剪刀撐，但數量不夠，不符合規范要求；?高大模板支撐系統搭設不符合相關規定，違反《建筑施工模板安全技術規范》（JGJ162-2008）6.1.9條、6.2.4條規定，未設置水平剪刀撐、梁底無立桿，掃地桿接兩跨設置一道單向掃地桿，未雙向設置，未設置拉結點，縱橫向水平桿大部分采用搭接且搭接長度不夠，立桿接頭采用同步同跨內對接，且距離主節點大于三分之一，從而引起立桿局部失穩。④違反混凝土澆筑施工規范要求，在四層作業面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系整體失穩、坍塌。

　　3．德誠建設公司供熱站項目部未制定專項施工方案。未對高大模板支撐系統的危險性較大的分部分項工程制定專項施工方案，未執行《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》（建質[2009]254號）之要求。

　　4. 德誠建設公司安全管理制度不健全，對職工安全教育培訓不到位。供熱站項目施工現場腳手架搭設、模板支護及混凝土澆筑施工管理混亂，現場技術管理不到位，施工工序安排不合理，未安排專職安全管理人員進行現場監督管理，作業現場安全管控缺失。

　　5．安泰監理公司現場監理人員不具備上崗資格，對供熱站項目監理工作管理不到位。在該項目總監因長期請假不能正常履職的情況下，未及時安排新的總監對施工現場綜合監理；現場監理人員不具備監理資格，無證上崗。

　　6．安泰監理公司供熱站項目安全管理存在漏洞，對施工現場存在的事故隱患未及時進行有效的制止和按規定上報。對施工單位存在的危險性較大的分部分項工程（高大模板支撐體系）施工方案在未進行專家論證、未經監理審批的情況下，施工單位強行施工等問題缺乏有效監管；在混凝土澆筑作業過程中又未對澆筑順序不當等重大隱患及時糾正，未認真履行旁站監理職責，履職不到位。

　　7．德誠建設公司和安泰監理公司均未嚴格落實安全生產大檢查要求。對安全生產大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒有嚴格落實隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區，安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，對作業現場存在的事故隱患沒有及時發現并消除。

　　8．供熱公司對相關方責任主體協調管理不到位。未及時有效地督促相關方認真履行職責，確保施工安全，未實施有效的監督檢查。

　　9．欒城縣住房和城鄉建設局作為供熱站項目的建設方及行業主管部門，對該工程的安全管理存在薄弱環節，相關人員履職不到位，沒有嚴格落實安全生產大檢查的要求，對在建重點建設項目安全監管重視程度不夠，日常安全檢查及督導落實不到位，缺乏有效的跟蹤督查。

　　10．欒城縣政府對建筑施工安全生產工作重視程度不夠，未認真落實屬地監管職責，對重點惠民建設工程安全管理工作部署檢查不到位。

　　（三）事故性質。

　　這是一起因違反建筑工程施工安全管理規范、標準，安全生產管理不到位，施工人員違章作業而引發的生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）免予追究責任人員。

　　1．史心樂，男，德誠建設公司供熱站項目混凝土澆筑工，在混凝土澆筑班組組長吳國中離開作業現場后，臨時負責澆筑施工。違反建筑物結構主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　2．史栓晨，男，德誠建設公司供熱站項目混凝土澆筑工。違反建筑物結構主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　3．吳國軍，男，德誠建設公司供熱站項目混凝土澆筑工。違反建筑物結構主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　（二）建議公司內部處理人員。

　　4．王春發，男，德誠建設公司供熱站項目木工班班長，負責施工現場腳手架搭設及模板支護工作。違反《鋼管腳手架扣件規范》、《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》和《建筑施工模板安全技術規范》有關規定進行腳手架搭設及模板支護，對事故發生負有主要責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予開除，并扣除2014年安全風險抵押金0.6萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　5．張會貞，男，德誠建設公司供熱站項目材料員，負責鍋爐房主體工程材料租賃、采購工作。違規租賃不符合《鋼管腳手架扣件規范》（GB15831--2006）厚度要求的架體腳手架，對事故發生負有重要責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予開除，報石家莊市安全監管局備案。

　　6．于增信，男，德誠建設公司供熱站項目技術員，負責施工現場技術工作。對施工現場腳手架搭設、模板支護及混凝土澆筑作業，未按監理公司及有關規范、標準的要求進行技術管理，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有主要技術責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予開除，報石家莊市安全監管局備案。

　　7．趙惠軍，男，德誠建設公司副總經理，負責公司具體安全生產工作。未認真履行安全管理職責，對供熱站項目安全管理不到位，對監理提出的需對腳手架搭設和高大模板支護進行專家論證的要求未落實，致使施工現場腳手架搭設、模板支護及混凝土澆筑違反建筑施工規范要求，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有領導責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予撤職，扣除2014年安全風險抵押金0.8萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　8．王志建，男，德誠建設公司副總經理兼總工，供熱站項目負責人。未認真履行安全管理職責，對事故發生負有管理責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予撤職，扣除2014年安全風險抵押金0.8萬元，報石家莊市安全監管局備案。

　　9．萬躍宗，男，安泰監理公司供熱站項目土建監理（不具備監理資格）。雖然向施工方提出了對腳手架搭設和高大模板支護方案進行專家論證的要求，但未有效阻止施工方擅自施工行為，也未按規定向上級部門報告，致使施工現場腳手架搭設、模板支護不符合規范要求；在混凝土澆筑過程中，未認真履行監理職責，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有監理責任。責成安泰監理公司依照內部規定給予開除，同時安排具備專業資格的監理人員完成該項目后續監理工作，報石家莊市安全監管局備案。

　　10．張瑞卯，男，安泰監理公司供熱站項目土建監理（不具備監理資格）。雖然向施工方提出了對腳手架搭設和高大模板支護方案進行專家論證的要求，但未有效阻止施工方擅自施工行為，也未按規定向上級部門報告，致使施工現場腳手架搭設、模板支護不符合規范要求；在混凝土澆筑過程中，未認真履行監理職責，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有監理責任。責成安泰監理公司依照內部規定給予開除，同時安排具備專業資格的監理人員完成該項目后續監理工作，報石家莊市安全監管局備案。

　　11．喬建文，男，安泰監理公司業務經理，負責公司工程業務工作。安排不具備監理資格的人員進行施工監理，對施工現場腳手架搭設、模板支護和混凝土澆筑施工存在嚴重違規情況失察，造成模板支撐體系失穩、坍塌，對事故發生負有主要責任。責成安泰監理公司依照內部規定給予開除，報石家莊市安全監管局備案。

　　12．孫建斌，男，德誠建設公司供熱站工程項目經理，負責施工管理工作。未認真履行安全管理職責，對監理提出的需對腳手架搭設和高大模板支護進行專家論證的方案未落實，致使施工現場腳手架搭設、模板支護及混凝土澆筑施工違反規范要求，導致模板支撐體系整體失穩、坍塌，對事故發生負有管理責任。責成德誠建設公司依照內部規定給予開除，建議建設主管部門吊銷其從業資格證，報石家莊市安全監管局備案。

　　（三）建議給予行政處罰人員。

13．張聚輝，女，德誠建設公司法定代表人、董事長，為公司第