（一）事故概況

　　2002年7月8日2時左右，山東聊城市莘縣化肥有限責任公司，從液氨儲罐向槽車輸送液氨時，一根輸送膠管發生破裂，造成13人死亡，48人受傷，其中重傷11人。

　　該公司7月8日凌晨通過液相連接膠管（即連接管道與罐車之間的軟管）向液氨罐車（魯P01568，石家莊化工機械廠股份有限公司制造）充裝液氨。工廠液氨儲罐壓力為0.9MPa（控制房日常記錄，且工廠儲罐與汽車罐車的安全閥均未起跳），從1號儲罐向汽車罐車充裝了約17～18t液氨。2時08分在汽車司機及押運員在準備停止充裝時，連接軟管突然發生爆裂。他們立即呼喊工廠操作人員，并逃離事故地點。汽車罐車內的液氨隨即全部泄漏迅速汽化彌漫，籠罩事故地點擊周圍地區，后發現工廠操作人員1人及在廠內的其他3人死亡，廠外9人死亡，其中7人為縫紉學校學生，48人被送醫院搶救。

　　事故軟管為鋼絲增強液壓橡膠軟管，型號KJB-2316（鋼印）外徑約為65mm；內徑約為51mm；管長約2850mm。河北省棗強縣石油液化氣機械廠生產，莘縣化肥股份有限公司于2002年3月購進并使用。該管為雙層鋼絲纏繞加強的橡膠管。破裂中心距工廠金屬管道連接法蘭約260mm處。裂口長約62mm，增強鐵絲斷裂橡膠層呈穿透狀，裂口沿軟管軸向呈45?角。充裝及軟管爆裂位置距圍墻約6m，墻外約25m有成排的居民房。廠內及廠外的樹木有大量被氨氣侵蝕的痕跡。

　　（二）事故原因分析

　　1．裝卸軟管增強鋼絲斷裂，橡膠層呈穿透狀破裂是造成泄漏的直接原因。

　　2．操作人員離崗，司機、押運人員應急處理不當，罐車緊急切斷閥失效是導致事故危害擴大的主要原因。

　　3．充裝地點與居民房相距過近，是事故擴大的間接原因。

　　（三）預防同類事故的措施

　　1．事故涉及連接軟管質量、操作人員不在現場、司機和押運員處置緊急情況失誤和緊急切斷裝置失靈等一系列問題，應當加強對充裝環節的監督與控制的力度，嚴格執行有關規程，保證定檢工作正常進行，對相關設備進行嚴格檢查，對連接軟管等重要管件實行有效監督，提高特種設備安全運行狀況及管理水平。

　　2．加強對司機、押運員的應急培訓，提高處理突發事件的能力；加強崗位責任制，確保充裝時操作人員在崗。

　　3．充裝前檢查并保證罐車緊急切斷閥靈敏、有效、可靠。

　　4．同類小化肥、小化工企業，應當保證充裝場地與居民區的安全距離。