（一）事故概況
1988年，山東省安丘化肥廠為進行節能技術改造，決定采取上海化工設計院的標準設計，對合成塔后廢熱鍋爐進行改造，而現場設計及施工，則由本廠技術部門自行負責。節能技術改造項目曾因故中斷，后通過大檢修完成了該項目。
按標準設計，由合成塔出口至廢熱鍋爐的?127mm×24mm二次出口管，應采用1Cr18Ni9Ti制成的高壓無縫管。改造中，該廠采用了省石化廳統一訂購的10CrMo910制成的高壓無縫管。這一取代尚符合使用要求。管道上的彎頭，由該廠用10CrMo910管材揻制3個，但有一個U形管因揻制困難，自行改用2個化工部十二化建管件廠生產的20鋼彎頭焊成。
管線的焊接，有該廠2名五級焊工用507碳焊條按常規工藝施焊，焊后未進行檢測。
1990年改造完畢并采用長沙化機廠生產的新內件后，合成塔出口溫度由210℃提高到280℃。
1990年4月26日2時，該廠調度員召開各車間值班班長會，約2時25分散會。2時30分左右，調度室前的合成廢熱鍋爐入口管U型彎頭突然爆裂斷開，高壓氫氨氣點燃后直撲調度室，使在室內會后尚未離開的7名值班班長全部遇難身亡。事故造成直接經濟損失約19萬元。
（二）事故原因分析
1.擅自用碳鋼彎頭取代合金鋼彎頭。
按設計要求，合成塔出口至廢熱鍋爐管，都應采用合金鋼高壓無縫管。由于合金鋼U行鋼不易揻制，項目負責人改變圖樣要求，擅自同意用2個20碳鋼彎頭焊成U型管使用。致碳鋼U形管氫脆后脫碳深度達8mm之多，其沖擊任性大大下降，終于在運行中爆裂。
2.施焊不講科學，質量無保證。
該項目施焊前未制定焊接工藝，未進行焊接性能試驗，未上車床車制焊接坡口，焊縫未經無損探傷�？傊�，確保焊接質量的措施一概未做。此外，選碳鋼焊條，施焊時電流過小，操作不當，焊透了碳鋼部分而未能將合金鋼部分焊透，加上夾渣等缺陷，使焊縫質量很差。
3.使用長沙化機廠的合成塔內件后，合成塔出口溫度明顯提高。加速了碳鋼氫脆速度，加快了碳鋼U行管的破壞進程。
4.辦公室距生產現場過近，安全距離不夠。由于辦公室距裝置不足20m，裝置發生意外后立即波及到辦公室，擴大了事故，并造成嚴重后果。
�。ㄈ╊A防同類事故的措施
1.應嚴格按設計工作程序進行技術改造
項目的設計方案必須按主管部門審查把關的原則，由有設計資格的單位進行設計，把好設計關。每個項目應明確項目技術負責人，負責組織編制、審定現場設計方案（包括變更設計），形成有技術負責人審定簽字的技術文件。變更設計，必須辦手續，形成文件資料存檔。
2.應嚴格按施工工作程序辦事
如施工必須根據設計方案制定施工方案，嚴格按設計要求進行施工；施工過程應做好施工紀錄，設計變更要由設計單位批準，審查參加施工人員資格，保證施工質量；完成施工后必須經過竣工驗收，符合要求，方能正式投入使用。
3.按照相關施工驗收規范，加強焊接管理工作，進行焊接工藝評定，制定焊接工藝，由有資格的焊工進行焊接工作。按照規范要求進行檢查。