1.事故經過簡述

　　大約在事故發生前4天，氮汽化控制系統的一個低溫保護控制器出了故障。在處理此問題時，判斷此控制器壞了，且確認沒有備件。經研究決定將氮汽化系統放在備用狀態并訂購適當的部件。由于多年來系統改變及改進未能備案，現有的工藝儀表圖及電氣圖不能準確地給予參考，于是根據判斷及所擁有的圖紙，在旁邊安裝了一個氣動旁路控制器，此不準確圖紙表明此旁路的安裝將僅取代一個低溫保護控制器，而實際上也使另一低溫保護控制器完全失去作用。

　　1995年3月30日夜間，生產人員啟動T2裝置，T2裝置于兩天前停車加熱氬換熱器，到22：00，裝置開車很成功，且產品純度合格。液化裝置MPL供應T1和T2兩個空分塔，由于操作人員在一個裝置開車時分配液氮的經驗不足,兩塔都有些不穩定。22:45，MPL因電柜跳閘而停車,生產人員重新啟動MPL。在建立MPL工況和分配液體的過程中,T1裝置在1995年3月31日2:00,由于主冷液位低而停車,而T1裝置的停車又迫使氮汽化系統的啟動。生產人員在通知有關人員的同時,開始重新啟動T1裝置,大約1小時后,控制室聽到一聲巨響,生產人員調查后發現,Texaco氮氣管線爆裂且從地下噴出一片蒸汽云,同時由于儀表壓力低（都來自備用氮系統），所有設備都開始停車。

　　2.事故原因分析

　　（1）一個汽化器冷水泵單向閥未能打開，這可能是因為機械故障或單向閥下游水壓過高。通常情況下，汽化系統在使用過程中，開始結霜時，水量就減少，然后觸發第二臺水泵啟動。可能由于霜的形成，系統壓力已升至使第二臺水泵的單向閥關閉，從而引起流向汽化器的水量不足，不能滿足汽化系統的要求。

　　（2）由于低溫保護控制器被旁通，不能起作用及報警，汽化器溫度繼續下降，直至水側結厚厚的冰，最終將液氮帶進氮管線，造成其冷脆爆裂。

　　3.事故預防措施

　　（1）確認所有關鍵系統的圖紙，尤其是氮備用系統圖紙。

　　（2）開發一整套通用的低溫保護控制器及旁通程序，包括電動、氣動、機械等等。

　�。�3）修訂操作規程,增加低溫保護控制器及旁通的規定。

　　（4）向全球的有關氣體公司通告，以引起注意，從而避免類似事故的發生。