一、事故基本情況

　　由浙江××船廠承建的56米超低溫延繩1號釣船已進入中前部凍結(jié)艙發(fā)泡，涂泡沫膠水，蓋釘船艙木板工藝階段。2006年3月4日、5日（星期六、星期日）發(fā)泡作業(yè)施工單位浙江××防腐工程有限公司職工沒有休息，在船艙內(nèi)從事發(fā)泡、涂膠水作業(yè)。3月4日該船廠在船東的要求下，組織工人用使用丙烷氣體的切割工具將冷藏艙內(nèi)的一根鋼管切除（在明火作業(yè)時未發(fā)生生產(chǎn)事故）。6日上午7時20分左右，該公司3名職工（謝××、余××、張××）同往常一樣，到56米超低溫延繩1號釣船凍結(jié)艙進行發(fā)泡作業(yè)，在同條船上作業(yè)的還有船體外包施工隊2名工人在船尾部從事電焊作業(yè)。8時35分左右，船艙內(nèi)可燃?xì)怏w濃度超標(biāo)，遇到明火閃爆，在艙內(nèi)從事發(fā)泡作業(yè)的張××當(dāng)場死亡，在凍結(jié)艙上方檢查電焊接縫的邵××被爆炸氣浪拋到空中墜地死亡，在凍結(jié)艙門外做輔助工的余××被炸成重傷，在甲板上從事拌料作業(yè)的謝××被炸成輕傷，凍結(jié)艙和冷藏艙損壞嚴(yán)重，凍結(jié)艙嚴(yán)重變形。

　　二、事故原因分析

　　根據(jù)國家化學(xué)建材質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心檢測報告檢測結(jié)果，發(fā)泡作業(yè)用的雷盾泡沫膠閃點為15℃；經(jīng)浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站有限公司檢測雷盾泡沫膠屬危險化學(xué)品第三類易燃液體。

　　（一）、事故的直接原因是：

　　1、冷藏船艙內(nèi)涂膠水作業(yè)后泡沫膠水氣體揮發(fā)，以及其它可燃?xì)怏w泄漏至冷藏、速凍船艙內(nèi)，艙內(nèi)可燃?xì)怏w濃度超標(biāo)，在沒有采取有效通風(fēng)、測爆等安全防范措施的情況下，冒險作業(yè)，違反安全操作規(guī)定。

　　2 、對泡沫膠水性能指標(biāo)不熟悉，進入艙內(nèi)的照明工具、電器設(shè)備沒有進行防爆技術(shù)處理，盲目施工作業(yè)。

　　（二）、事故的間接原因是：

　　1、浙江××防腐工程有限公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)；如實向從業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。

　　2、浙江××防腐工程有限公司項目承包人未建立、健全危險化學(xué)品使用的安全管理規(guī)章制度，保證危險化學(xué)品的安全使用和管理；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3、浙江××船廠未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未在承包合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　　4、浙江××船廠造船分廠主要負(fù)責(zé)人未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任制；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5、浙江××船廠56米超低溫延繩1號釣船監(jiān)造師對使用危險化學(xué)品屢次違章作業(yè)熟視無睹，不加制止；沒有按船廠制定的安全操作規(guī)程，采取有效措施預(yù)防安全事故的發(fā)生。

　　三、事故責(zé)任分析及處理意見

　　綜上所述，浙江××船廠56米超低溫延繩1號釣船“3.6”爆燃事故為一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　1、浙江××防腐工程有限公司項目承包人未建立、健全危險化學(xué)品使用的安全管理規(guī)章制度，保證危險化學(xué)品的安全使用和管理；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十二條第二款、《危險化學(xué)品安全管理條例》第十五條、第十六條規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門予以行政處罰。

　　2、浙江××船廠造船分廠主要負(fù)責(zé)人未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任制；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第（四）項的有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門予以行政處罰，建議該廠按照廠紀(jì)廠規(guī)予以行政處分。

　　3、浙江××船廠56米超低溫延繩1號釣船監(jiān)造師對使用危險化學(xué)品屢次違章作業(yè)熟視無睹，不加制止；沒有按照本廠制定的安全操作規(guī)程，采取有效措施預(yù)防安全事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第九十條規(guī)定。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門予以行政處罰。

　　4、浙江××船廠法人代表未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對該廠法人代表予以行政處罰，建議該廠主管部門予以行政處分。

　　四、安全防范措施

　　浙江××防腐工程有限公司、浙江××船廠要以這次事故為教訓(xùn)，舉一反三，加大安全生產(chǎn)管理，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

　　1、浙江××防腐工程有限公司要切實負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)的責(zé)任，加強對施工隊伍的安全生產(chǎn)的管理，落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任制。

　　2、浙江××防腐工程有限公司要以這次事故為教訓(xùn)，加強對職工安全教育培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理制度，加強施工現(xiàn)場安全管理，防止類似事故的再次發(fā)生。

　　3、浙江××船廠要切實負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，要進行一次內(nèi)部安全生產(chǎn)大檢查，制定切實可行的安全生產(chǎn)方案、措施，堵塞安全生產(chǎn)漏洞。

　　4、浙江××船廠要加強對外來施工隊的職工安全教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)的管理工作，從工人的安全意識、知識、技能上入手，做好安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)工作，防止安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。