2006年3月30日8:39分左右,唐山國豐鋼鐵有限公司5#450立方米高爐發生爐頂爆炸事故,導致6人死亡、6人受傷,直接經濟損失150萬元。
事故經過:
2006年3月30日,唐山國豐鋼鐵有限公司煉鐵廠原定5#高爐進行計劃檢修,但由于當日夜班爐溫向涼,5:40高爐產生懸料,并且風口有涌渣現象。值班工長董XX及時通知車間主任李XX、生產廠長翟XX。車間主任、生產廠長分別于6:00、6:20到達現場采取措施。6:10減風到146千帕,6:25左右II號風口有渣燒出,看水工及時用冷卻水封住,由于擔心高爐產生崩料后灌死并燒穿風口,高爐改常壓操作,為緊急休風作準備。6:35改切斷煤氣操作,爐頂、重力除塵器通蒸汽。6:50觀察爐況比較穩定,又減風到70千帕,稍后又發現有風口涌渣現象。7:10加風到89千帕,壓量關系轉好,但頂溫明顯上行,為控制爐頂溫度,從7:35開始間斷打水,控制頂溫在300-350度。8:15左右高爐工況呈好轉趨勢。但發現此間料尺沒有動,懷疑料尺有卡阻,值班工長董XX叫2名煤防員、2名檢修人員到爐頂平臺對料尺進行檢查。在8:39分左右,爐內塌料引起爐頂發生爆炸,造成6人死亡(爐頂4人全部遇難,渣口平臺處2人死亡),6人受傷的事故。事故發生后,國豐公司立即啟動緊急救援預案,迅速組織有關人員搶救傷者,同時將事故情況上報當地政府及有關部門。
搶險和善后工作:
事故發生后,煉鐵廠按照《唐山國豐鋼鐵有限公司工傷事故報告的相關規定》在第一時間報告給了公司,公司相關領導當即趕赴現場同時緊急啟動《唐山國豐鋼鐵有限公司事故應急救援預案》,副總經理肖XX指揮煉鐵廠高爐休風、切斷所有煤氣、氧氣、氮氣;并組織職工全力搶救受傷職工,安排危險崗位職工撤離事故現場,以防造成新的傷害;對現場進行全面檢查,避免隱患危及全員安全同時采取措施保護現場以配合事故調查。9點左右,區委區政府主要領導帶區五套班子到達現場,立即召開會議成立搶險救災指揮部,由豐南區委區政府主要領導任指揮長,搶險救災指揮部由搶險救災指揮組和善后處理組組成,由區直各相關部門、豐南鎮政府和國豐共同組織,主要負責搶險和善后工作。
搶險救災指揮組:
搶險救災指揮組由國豐公司副總經理肖XX任組長、公司副總經理么XX、工程指揮部副指揮張XX、夏XX、生產中心各廠部長、及二十二冶項目經理殷X等為成員,主要負責對受傷員工的搶救事宜。一是調集車輛,組織人力,搶救運送傷亡人員。二是現場搶修,負責制定搶修方案,協調二十二冶,結合專家的意見進行搶修施工,將損失減少到最小。三是事故隱患排查,對高爐系統,包括轉爐、制氧、軋鋼各系統存在的安全隱患進行系統排查,確保不再發生繼發事故。
救護隊搶救情況:事故發生后20分鐘以內,所有受傷職工依據受傷情況分別送到唐山市工人醫院、人民醫院、豐南區人民醫院、豐南區工人醫院,國豐公司派員到各醫院進行協調,確保職工得到及時救治并組織最強有力的專家進行搶救。受傷人員沒有一例傷情惡化的。
現場搶修情況:在專家的指導下,對事故高爐的搶修,制定了嚴格施工方案和安全保障措施,在專家嚴格論證同意后,不影響事故調查取證的前提下,搶修任務委托二十二冶實施,從4月2日至8日,搶修工作完成,公司組織對其他公輔設施進行調試,經過事故調查組專家組對參修單位二十二冶檢修方案及國豐公司煉鐵廠拔爐方案、開爐方案進行審查驗收,認為5號爐具備熱負荷調試條件,報請事故領導小組同意后,國豐公司于4月9日進行熱負荷調試。4月13日國豐公司5號爐恢復生產。
事故隱患排查情況:利用兩天時間對高爐冶煉、煤氣管道、壓力容器、制氧機以及鋼包吊裝等重大設備進行了檢查,集中進行隱患治理,同時成立四個專業領導小組。1、設備隱患排查領導小組。2、電氣隱患排查領導小組。3、動力管線隱患排查領導小組。4、安全隱患排查領導小組。在一周的時間里,從重點崗位開始、特別是對地下設施進行拉網式檢查,排查結果到周六上報安環部,由安環監察部統一總結上報。通過這些工作的開展,保證了職工思想和隊伍穩定,避免了其他事故的發生。
善后處理組:
善后處理組由豐南鎮黨委書記陸XX為組長,豐南區人勞局局長閏XX、豐南鎮鎮長劉XX、國豐公司副總經理張XX、國豐公司總辦主任饞XX等為成員,主要負責善后處理事宜,包括傷亡人員的統計工作、遇難家屬穩定工作、依照有關工亡補償的規定,研究落實補償工作以及和受傷職工住院救治協調工作,保證職工得到及時救治。
善后處理工作圍繞受傷職工救護和遇難職工補償兩項工作展開。所有的受傷者都在事故發生后20分鐘以內送到醫院進行搶救,經搶救無效死亡的及時登統,組織最強有力的專家進行搶救,保證了職工家屬的穩定和控制遇難人數的增加。經過細致的工作,全部達成補償協議,期間職工家屬情緒穩定,共補償109萬元。
事故原因和性質:
經過反復調查研究,爆炸是由于高爐長時間懸料(約3小時),爐內下部形成較大空間,成為一個高溫高壓的容器,而爐身上部形成膨料 (固體料柱),又因為高爐已經切煤氣操作,高爐爐頂放散閥打開,爐頂和大氣相通。又因為爐頂溫度逐步升高,超過頂溫規定溫度350度,在 40分鐘內斷續打水控制爐頂溫度在300一350度之間。當爐內突發塌料時,爐頂瞬間產生負壓,空氣從爐頂放散閥處瞬間進入爐內,爐身上部含有水的固體料柱突然塌落,附著在固體料柱上的水遇高溫后分解產生氫氣和氧氣,和爐內下部的高溫煤氣突然混合后(爐內下部溫度高于 1000度),發生爆炸。
造成事故的原因分析:引起高爐爐頂爆炸事故屬工藝、技術層面原因,我們參照《中華人民共和國安全生產行業標準》AQ2002-2004“煉鐵安全規程”,對應我公司“煉鐵作業指導書”(以下簡稱作業指導書)認為原因有以下幾點:
(一)事故的直接原因
值班工長在爐涼初期,末嚴格執行該廠值班工長作業指導書4.2.4爐涼中“向涼階段,可增加風溫、噴煤量,減風控制料速”的規定,值班工長雖然按規定提高風溫,增加噴煤量,但末能有效地減風控制料速,造成冷懸料;值班工長在操作中發現懸料后因風口有涌渣現象,但擔心坐料灌死風口,末按作業指導書《4.2.4爐涼》中“風口前涌渣且懸料時只有出凈渣鐵并適當噴吹鐵口后才能坐料,坐料時要打開風口窺視孔防止彎頭灌渣”的規定,沒有把握有利時機進行果斷坐料處理。同時,也末執行作業指導書《4.2.7懸料》中“有灌風口危險,應先放凈渣鐵再坐料,一般放風時間不得超過3分鐘”的規定進行坐料操作。是造成此次事故發生的直接原因。
(二)事故的重要原因
車間主任、生產廠長到位后,未能采取果斷措施組織坐料,對值班工長操作指揮不利,造成長時間懸料,使爐內空間變大,是造成此次事故的重要原因。
(三)事故的間接原因
企業對管理和操作人員技術培訓不夠,造成現象指揮及操作人員安全技術素質不高,特別是對失常爐況判斷及處置能力不夠,是造成此次事故的間接原因之一。
5號高爐爐況異常,原定計劃檢修,在交接班時,煉鐵廠領導末要求職工注意危險,協調不利是此次事故的間接原因之一。
(四)事故的性質
經過事故調查組調查,此次事故屬于違反技術操作規程造成的責任事故。
對事故相關責任人的處理建議
第一煉鐵廠高爐一車間5#爐值班工長董XX,末嚴格按作業指導書操作,是導致該起重大死亡事故直接原因,應承擔該事故的直接責任,建議免去董XX同志國豐公司第一煉鐵廠5#爐工長職務。
第一煉鐵廠副廠長翟XX,黨員,負責第一煉鐵廠生產安全工作,此次事故中末能采取果斷措施組織坐料,對值班工長操作指揮不利,造成長時間懸料,使爐內空間變大,在此次事故中承擔領導責任,建議免去翟XX同志煉鐵廠副廠長職務。
高爐一車間主任趙XX,黨員,對車間的技術操作及安全生產負第一位責任,末能采取果斷措施組織坐料,對值班工長操作指揮不利,造成長時間懸料,使爐內空間變大,此次事故中承擔領導責任,建議免去趙XX同志第一煉鐵廠高爐一車間主任職務。
高爐一車間副主任李XX,群眾,負責車間的技術操作及安全工作,此次事故中,末能和值班工長采取果斷措施,組織坐料,造成事故,負一般領導責任,建議免去李XX同志第一煉鐵廠高爐一車間副主任職務。
煉鐵廠廠長劉XX是煉鐵廠第一責任者,負責貫徹落實“三規一制”,從該起事故中暴露出技術操作及管理方面的原因,此次事故負主要領導責任,建議免去劉XX同志煉鐵廠廠長職務。
煉鐵廠設備副廠長朱XX,黨員,主要負責設備檢修,大、中修設備、備品備件管理和日常搶修、計劃檢修工作,此次事故中,5#爐未能如時休風進行檢修,作為副廠長,末考慮高爐爐況出現問題,未采取必要的措施,組織檢修人員在安全地點待命,此次事故中承擔間接領導責任,建議依據國豐公司規定作相應處罰處理。
煉鐵廠副廠長劉XX、負責煉鐵廠全面技術管理工作。此次事故屬技術操作事故,此次事故中負間接領導責任,建議依據國豐公司規定給予相應的處罰。
管理部部長孫XX負責公司各級培訓教育工作,此次事故中暴露出的技術問題,與公司對技術人員業務素質教育不高有關,此次事故中負間接領導責任,建議依據國豐公司規定,給予相應的處理。
公司副總經理肖XX負責公司安全、技術、設備部門領導工作,對此次事故中,負領導責任,建議給予行政記大過處分,依據國豐公司規定進行相應的處理。
公司副總經理張XX負責公司的日常管理考核工作,此次事故申對中層領導有考核不到位情況,負間接領導責任,建議給予張仲怡同志行政警告處分,并依據國豐公司規定給予相應的處理。
以上責任人員的經濟處罰及其它在此次事故中負有責任人員的處理由唐山國豐鋼鐵有限公司根據其內部獎懲規定予以處理。
事故防范措施
國豐公司加強對職工的技術培訓和安全培訓,提高操作人員的技術素質,特別是對值班工長、高爐工等關鍵崗位人員培訓、增強對特殊爐況等突發事故的應對能力。
加大對重點崗位操作工的監督檢查力度,嚴禁違章作業和違章指揮。特別是高爐操作者必須嚴格執行行業作業指導書的規定。杜絕重復事故再次發生。
加大交叉作業、檢修作業等合作項目的協調管理力度,做到危險情況協調得當,避免不知情人員進駐危險場地,造成不必要的傷害。
嚴格對重大應急救援預案的編制與演練,增強全體干部職工對突發事故的應急防范能力。
對照國標AQ2002-2004三大規程查隱患,教育廣大職工和各級領導干部牢固樹立“安全第一”的思想,把安全工作擺在突出的重要位置來抓,切實改進工作作風以求真務實精神高度重視安全,使安全管理工作再上新臺階,在今后的整個生產中,吸取血的教訓,避免各類事故的發生。
措施之一:加強領導、明確分工,完善各項規程和管理制度。
首先,成立由安環監察部牽頭的安全規程制度整改領導小組。主要的職責是,以抓好各項規程、制度執行為重點,對規程制度執行情況進行檢查和考核,并建立重點崗位定期、定內容的專項檢查制度。同時參加各廠檢修的工作會議,對安全工作進行詳細布置。
其次,對關鍵崗位的設備規程制度進行回頭看,通過審核,用一個月的時間加以完善。其中安環監察部分工負責全公司安全操作規程,技術部負責煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、制氧廠四個分廠的技術操作規程、總工室負責熱軋卷板廠的技術操作規程、機動部負責設備操作規程的修訂和完善。
第三、加強設備管理,由機動部負責,要在5月中旬以前,制定獨立的關鍵設備、重點崗位安全管理與設備技術操作要點。當務之急要抓好以下關鍵設備(包括壓力壓力容器)的檢測制度與突發事態下的應急預案。一是高爐爐頂打水規程與制度,以及失常爐況的應急預案;二是高爐冷卻壁檢測制度和應急預案;三是轉爐氧槍、煙道檢測制度和應急預案;四是加熱爐、煤氣輸送設備檢測制度與應急預案;五是吊裝設備檢測制度與應急預案;六是鐵水包、鋼水包檢測制度與應急預案;七是連鑄在鋼包漏鋼時的應急預案(措施);八是水和氣化系統檢測制度與應急預案。各生產廠也要采取這種模式,進一步結合生產和設備實際狀況,明確工作重點,抓緊完善。以上設備、包括其他設備凡是安全設施不全的,要抓緊提出,公司經理班子統一思想,必須利用最短的時間加以完善。
第四、建立規程修改、補充獎勵機制。由規程制度整改領導小組歸口管理,負責制定收集修改規程制度的建議流程和具體獎勵辦法。
另外今后公司將全程監督考核5個生產廠的計劃檢修。檢修前必須召開專題會議研究,明確檢修時間、負責人、工作范圍、安全確認,并形成完整的、有針對性的安全保障措施和緊急狀況下的應急預案,報請中心主管經理批準后,組織員工培訓,讓每一個人清楚、確認后方可實施。管理考核中心要在本月15日前制定相關制度和流程,并跟蹤執行情況。
措施之二:加強培訓,提高干部管理素質和員工的安全生產意識與自我保護能力。
管理考核中心要結合生產成本中心和項目建設中心,重新調整年初培訓計劃,有重點、有針對性地增加安全生產、安全施工培訓,并形成相關制度和考核辦法,各級干部要端正態度、主動學習提高安全管理素質。實際工作中當安全與成本、項目建設發生沖突,各級干部必須確保安全先行。面對違章指揮,職工可以拒絕執行,并向有關部門舉報或申訴。各廠部(室)要結合崗位工作特點,組織好安規和技能培訓,特別是重點關鍵崗位,要加大師資力量和考核力度、注意培訓效果。采取理論考試和實踐測評兩種方式綜合評價,安規考試不合格就不能參加評先、更不能享受技能工資待遇,甚至調離或免職。
另外各單位還必須搞清楚不同的崗位有哪些可能出現的,對職工身心造成傷害的危險源點,圍繞提高員工自我保護能力組織日常演練。同時務必堅持好公司A、B、C重大危險源分級管理的規定和“聯簽”制度,只要進入以上區域,必須經過批準,無論是誰、必須要遵守、必須要執行。關于班前班后會議制度,生產成本中心負責盡快摸清重點崗位底數,于本月底以前采取電視培訓方式,結合公司并結合其他企業事故案例,搞好規程學習和事故分析,真正防患于末然。
國豐公司報紙開辟“安全生產專欄”傳播先進經驗、曝光違規行為,營造全員抓安全、保安全,不斷提高安全生產意識和自我保護能力的濃厚氛圍。
措施之三:把環境保護工作與安全生產工作有機結合起來,實現一體化管理。
按照“綠色和諧”的戰略目標要求,持續加大在環境保護和現場管理方面的投資與管理力度。重點加快總投資2.9億元的綜合料場項目建設,并在6月底以前,由生產成本中心負責、項目建設中心配合,完成北區燒結配料系統,南區各燒結機受料礦槽等部位的擋風墻項目和轉爐上料、生產各系統除塵設施完善,以及轉爐倒罐站、軋鋼霧化降塵項目必須投人運行,并通過嚴格的監督檢查,確保環保設施高效運轉,從源頭上抓好治理。同時進一步鞏固擴大綠化、美化、凈化、亮化工作成果,堅決做到“非硬即綠”。加強管理徹底根治水渣帶水、貨車撒料等現象,并追加投入購置清掃設備,最大限度地降低和減少二次揚塵。新建技改項目也必須認真汲取以往工作中的經驗教訓,從設計到設備選型都要堅持高標準,決不能打折扣、確保達標。
措施之四:進一步加大監察部門的管理力量和執法力度、確保執行
工作的重點,一是加強公司安環監察部機構管理力量,按工序設立專業科室,重點加強煉鐵、煉鋼、制氧等容易發生惡性事故工序關鍵設備、關鍵崗位的管理;二是要為公司、分廠兩級安環監察部門補充工藝、技術人員、具備熟練掌握規程、并結合工藝、技術規程有針對性地制定安全操作規程和相關制度的能力,不能具備這種能力的要調離或免職。我們要爭取在上半年打造一支技術型的安全員、環保員隊伍,真正發揮為生產和項目建設保駕護航的作用。
建立公司安全生產管理考核體系,要明確到人、明確到崗位、明確到設備,跟蹤各項工作落實情況、監督各專業部門和相關單位的具體工作,堅持“四不放過”原則,無為的干部必須免職。同時每名班組長以上干部都要在4月15日以前確定本人的日、旬、月度安全檢查重點,突出抓好安全隱患排查和重點崗位安規執行情況等工作,這項工作要納人干部考核評價體系范疇抓緊抓好。
措施之五:增加職工福利投資,減輕職工負擔,提高職工防護能力。
參照先進企業,重新調整勞動保護用品質量標準和更新周期,并提高安全隱患檢查裝備水平。加強干部培訓與管理,掌握好能者上、庸者下的用人原則。各級干部要自覺嚴格要求自己,加強教育,使職工自身防護能力加強,做顧全大局的智者、創新發展的楷模,為安全生產創造一流的人文環境。
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