引言（1）

    2001年1月21日8時15分，某集團公司化肥廠造氣車間1#煤氣發生爐，在檢修后點火升溫備爐期間，夾套發生爆裂，造成爐體壩塌，將同一集團公司供應公司車隊的司機韓某壓死，直接經濟損失45萬元。

經過（2）

    該化肥廠造氣車間1#煤氣發生爐爐頂溫水箱底部嚴重腐蝕，經多次貼補后已無法修復。經該廠機動部同意后，車間決定停爐更換溫水箱底板。

    2000年12月23日22時50分，1#煤氣發生爐熄火，25日白班處理完畢交付檢修。本次檢修除更換溫水箱底板外，還更換圓盤閥、爐條機、下氣管道，進行爐篦子補焊等項目。

    2001年1月19日檢修結束。20日上午，車間設備管理人員對已檢修項目進行了檢查驗收。14時30分，工藝技術員李某電話通知當班的化工一組副工長武某安排人員對1#爐油壓系統、電儀設施、工藝管道、閥門、人孔、夾套和廢熱鍋爐液位、放空（夾套安全閥手動放空支起）等情況進行全面檢查，做好點火前的準備工作。15時，操作工匯報檢查結束，具備點火條件。工藝技術員李某經復查后簽發了《點火通知書》，1#爐開始點火。16時20分，1#爐PC控制器、布料器電磁閥控制線路保險燒斷，布料器關閉，爐面明火撲滅，聯系儀表部門進行檢修。17時，化工四組接班后檢查，夾套液位為90%，上水閥門壓力表無壓力指標，放空未見蒸汽冒出。17時20分，布料器修復，化工四組重新點火。20時左右打開中央灰箱圓門自然升溫。21日1時交班時，爐溫（出口溫度）升至380℃，期間多次檢查夾套液位均在90%，壓力表始終無指示，放空無蒸汽冒出。

    21日1時，化工三組夜班，工長和主操、副操班前檢查情況為：一樓灰斗、上氣道、燃燒室圓門關，中灰箱、下氣道圓門開（用一個手動操作器控制），爐底水力排灰水封溢流正常；二樓夾套鍋爐液位90%，壓力表指示為零，夾套放空處于正常位置；洗氣箱上水、溢流正常；三樓兩小火孔東邊無明火，西邊有明火。化工三組接班后，對1#爐繼續升溫、間斷加料、活動爐條，堅持每小時巡檢1次，直至8時交班，夾套液位均在90%，蒸汽壓力表指示為零，放空有少量蒸汽冒出。

    21日中班化工一組上班，班前檢查1#爐情況未發現異常。接班后，1#爐加料1次，車間工藝技術員李某安排將夾套并入系統，在未實施前1#爐發生夾套爆裂，爐體及爐上部部分設施、鋼混結構件坍塌。

原因（3）

    1．事故現場情況調查

    1）一樓下灰圓門托運操作器檢查：東西灰斗圓門、上氣道圓門、燃燒室圓門手動操作器均處于關閉位置，中灰箱、下氣道圓門手動操作器處于開的位置。

    2）煙道閥、煤氣三通、油管路閥均處于開的位置。

    3）單臺爐蒸汽總閥、一次風手動總閥處于關閉位置。

    以上三項均屬正常情況。

    4）夾套鍋爐2個安全閥為彈簧式，手動操作部分除支撐桿外，其余部分如支架、小軸、備帽均無。

    5）夾套鍋爐壓力表現場未找到殘骸。

    6）爐內雜物清理后，發現夾套鍋爐內壁呈大面積撕裂狀。

    7）2月5日用量程為0.25Mpa的壓力表對夾套安全閥打壓試驗情況為：

    一個安全閥打壓至0.25Mpa未起跳，無滲漏。另一個打壓至0.23Mpa出現滲漏，但未起跳，壓力降至0.17Mpa不再下降。該安全閥額定起跳壓力為0.1Mpa，回座壓力為0.09Mpa。

    2．事故原因

    1）直接原因

    夾套鍋爐安全閥手動打開裝置不全，不能起到手動泄壓的作用（安全閥支起為假象）。自動起跳的壓力定值高出了夾套鍋爐的設計壓力及安全額定值。夾套鍋爐現場壓力表失靈（根據技術分析，壓力表可能因壓力過高而打翻，操作人員未及時發現，也可能是表管堵塞或在檢修中損壞而未被發現）。從爐子點火到事故發生壓力表始終處于零位，導致操作人員對夾套鍋爐已產生大量蒸汽判斷失誤。惡化套嚴重超壓而爆裂是事故發生的直接原因。

    2）間接原因

    20日白班化工人員接到點火準備通知后，對爐子進行檢查不認真，在安全閥存在嚴重缺陷的情況下，支起支撐桿造成假象。車間工藝技術員接到報告后，復查仍未發現隱患就下發了《點火通知書》。三班在儀表檢修結束重新點火，夜班接班檢查發現爐內溫度升到380℃，放空無蒸汽冒出，壓力表無指示均為異常現象，未引起懷疑和警覺，仍間斷給煤升溫。21日早8時白班（仍為20日白班人員），接班發現放空有少量蒸汽冒出，壓力表指示為零，車間管理人員也看到了，但均未提出異議，仍安排將夾套蒸汽并入系統。此指令尚未執行，事故已經發生，反映出1#爐化工操作人員實際操作經驗缺乏，且未嚴格執行工藝管理“十交”“五不交”的規定。車間現場管理人員工作不細致，監督不力。本次檢修對安全閥未作檢修安排和打壓校驗，只計劃并汽后進行熱調校，是事故發生的間接原因。
 
防范措施（4）

    1．1#爐操作人員多為近幾年進廠的青工，雖然進行了工藝、設備、安全、環保、企業各項規章制度等方面知識的多次培訓和考試，但卻存在操作經驗不足，對非正常現象判斷和分析處理能力差，安全意識不強等問題，應進一步加強教育培訓，提高全員的安全技術素質。

    2．在管理上進一步加強化、機、電、儀四位一體包機制的責任落實，理順包機制的相關條款，明確責任履約考核辦法，增強責任心，保證安全設施完好。

    3．為了確實保證開、停爐安全裝置的可靠有效，征求原設計部門的意見，制定切實可行的方案進行技改。

    4．安全附件應嚴格執行管理規程完善臺帳管理，并將造氣系統各臺爐子夾套的壓力表安裝位置調至汽相。

    5．對涉及安全附件有關規章制度中的檢修校難時間及周期，根據實際情況予以修訂。

    6．煤氣爐夾套的制造、檢修、檢測和日常管理工作在企業內部比照鍋爐管理規定執行。