1 事故經過

　　2000-11-19，某熱電廠5號鍋爐因引風機振動大，需停甲、乙側引風機并進行吹灰。

　　11∶30，工作負責人王某將工作票交到運行主控室。運行人員作好甲側引風機安全措施后，安排鍋爐0 m值班人員陳某到現場監護工作。

　　12∶00，王某接到工作許可的通知，帶領工作班成員李某、楊某到達工作現場。

　　12∶10，當王某、李某檢查甲側引風機出口擋板是否關閉時，發現乙側引風機煙道冒煙，就迅速趕到乙側。此時楊某正在乙側引風機控制箱處，便詢問原因，楊某說：“剛才在檢查乙側引風機出口擋板是否關閉時，啟動了出口擋板開關，之后就發現煙道開始冒煙，感覺不對立即又打開出口擋板開關。”此時5號爐爐膛為正壓0.5 kPa、爐膛正壓報警、滅火保護8個火焰光柱消失、保護動作、事故喇叭響、5號爐排(給)粉機跳閘、主汽門自動關閉、5號爐滅火。

2 事故原因及暴露的問題

2.1 嚴重違章誤操作

　　(1) 此項工作檢修只開出一張工作票，但是5號爐甲、乙側引風機輪換停機處理，需要作不同的安全措施，應該開2張工作票，違反了《安規》中“一個班組在同一個設備系統上依次進行同類型設備的檢修工作，如全部安全措施不能在工作開始前一次完成，應分別辦理工作票”的規定。

　　(2) 運行0 m值班人員陳某作為工作許可人沒有到達現場，未履行《規程》中“檢修工作開始以前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施確已正確執行，工作票上簽字，才允許開始工作”的規定，工作無人監護。

　　(3) 工作負責人王某在工作前，未認真履行兩交底(交技術、交安全)措施票制度，沒有將工作任務、分工情況，現場安全情況交代清楚。現場監護力度不夠是造成此次事故的主要原因。

　　(4) 工作班成員楊某對運行設備、運行方式不清楚，在無人監護下擅自操作設備是造成此次事故的直接原因。

2.2 運行、檢修部門設備管理界限不清

　　2個部門對5號鍋爐引風機檢修時安全措施的規定是：　運行單位負責引風機的啟停、關閉入口擋板，現場監護、懸掛標示牌等工作。檢修單位負責關閉引風機的出口擋板。造成檢修人員在無運行人員監護的情況下誤操作運行設備。

2.3 工作班成員安排不合適

　　在此項工作，工作班成員李某、楊某是剛進廠的新職工，2人雖經三級安全教育，但未能完全熟悉和掌握設備的運行性能與操作方法，還不具備獨立操作設備的資格和能力，配置人員的安全技術力量薄弱。

3 事故預防措施

　　(1) 組織檢修單位、運行單位認真學習并自覺執行《安規》，堅持持久開展反“三違”活動，加強技術培訓，提高人員的責任心，糾正不符合《安規》的習慣做法。

　　(2) 要求檢修單位、運行單位認真組織學習事故通報，　結合事故教訓認真查找運行車間、分公司、工段、班組在執行規章制度中的不足。

　　(3) 加強班組安全管理，要求針對班組工作的特點，　開好班前、班后會，做到“三查”(查衣著、查安全用具、查精神狀態)，進行“三交”(交任務、交安全、交技術) ，做到“三評”(評任務完成情況、評工作中安全情況、評安全措施執行情況)。

　　(4) 加強班組安全教育，除對新工人進行必要的三級安全教育外，更要讓他們懂得本崗位機械設備、工器具、防護裝置的作用和性能，掌握本崗位設備的操作規程和操作要領，使他們知道違章的嚴重后果，真正從思想上重視安全生產。

　　(5) 嚴格兩票考核，抓好對工作票簽發人、工作負責人(監護)人和工作許可人的教育培訓，提高他們的安全技術素質。工作票簽發人要認真對工作班成員配置的合理性進行審查。

　　(6) 運行與檢修分離，讓檢修工作逐步走向市場。　確保設備時時有人盡責運行、維護和監督管理，消除事故隱患。

作者單位：新疆石河子天富熱電股份有限公司
摘自《電力安全技術》