一、事故經過

　　佳二廠4號爐為直吹式制粉系統，配有4臺風扇磨煤機（13、14、15、16號）。事故前13號磨煤機處于檢修狀態，其它3臺運行。1994年8月7日20時55分，運行中的16號磨煤機一次風壓回零，司爐馬XX初步判斷為鎖風器堵塞。司爐要求副司爐閆XX將16號磨停止，同時讓司水員張XX檢查鎖風器。張檢查后未發現鎖風器有雜物，司爐又判定為分離器堵塞，司爐將情況匯報班長后用電話聯系將16號磨電源停電，并用防誤罩扣上了開關把手，到此16號磨檢修運行措施全部做完。由于司爐用電話找不到風磨班值班人員，所以安排司水員到鍋爐0m處找，司水員于22時找到風磨班值班員姜XX（男，40歲，臨時工）和呂XX(男，22歲，臨時工),此時二人正在處理10號磨煤機大蓋漏粉情況，司水員講明情況后，二人答應處理。此時4號爐只有14、15號磨煤機和一個助燃油嘴運行。22時33分，由于煤濕15號磨突然斷煤，經處理又下煤，致使4號爐瞬間正壓（正60pa），火焰沖入磨煤機分離器內并引起磨煤機內煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒傷。

　　二、事故原因

　　（1）致使姜XX死亡，呂XX重傷的主要原因是二人圖省事，有章不循，沒執行規程中關于處理磨煤機分離器堵塞應關閉出口插板的有關規定，當鍋爐燃燒不穩負壓波動時，火焰從爐膛沖入磨煤機分離器所致。

　　（2）因連降暴雨，鐵路中斷，鍋爐燃燒為儲煤場存煤，其煤溫度過大（最大含水分達20.2%），鍋爐經常發生堵斷煤現象，造成鍋爐運行時燃燒不穩是這起事故的直接原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）安全管理存在不嚴不細的漏洞，沒有認真執行《安規》中關于夜間搶修工作必須明確工作負責人，工作許可人應做好安全措施的各項規定。

　　（2）鍋爐燃煤濕，經常發生堵斷煤，致使鍋爐燃燒不穩，時常正壓狀態。

　　（3）臨時工素質低，缺乏必要的自身防護能力和故障中的應變能力。為圖省事，有章不循。

　　四、防范措施

　　（1）夜間進行臨時性搶修工作，必須嚴格執行熱機工作票制度補充規定。安全措施的完善程度必須由工作負責人（檢修）和工作許可人（運行）共同檢查，允許開工由工作許可人下令。

　　（2）合理安排值班人員，不允許安排臨時工獨立值班。臨時工在現場工作必須有一名正式工人帶領，并對其進行監護和指導。

　　（3）加強對臨時工的管理。首先把好進人關，然后進行系統的安全教育和生產知識培訓，使之具備必要的檢修水平和個人防護意識。

　　（4）檢修與運行爐制粉系統，壓力管道相聯接的設備必須關閉與其相關的擋板或插板，并掛“有人工作，禁止操作”警示牌。

　　（5）處理分離器堵塞的人員應穿耐火工作服，分離器平臺應改成寬敞的平臺。