1事故經過

　　1986年3月15日19時35分，某石油化工總廠化工一廠一車間常減壓裝置大檢修前，由核工業部第五安裝處在裝置東面17m外空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。因違反規章制度，發生爆炸事故。換熱器（B）試壓環緊固螺栓拉斷，螺母脫落，管束與殼體分離。重4t的管束向前沖出8m，把前方黃河牌載有空氣壓縮機的汽車大梁撞彎，沖入車底，整臺汽車被橫推移位2~3m；重2t的殼體向相反方向沖出，與管束分離后飛出38.5m，碰到地樁停止；換熱器A、B連接支座螺栓剪斷，連接法蘭短管拉斷，重6t的換熱器A受殼體斷開短管處噴出氣體的反作用推力，整個向東南方向移位8m左右，并轉向170度。現場共有9人，4人不幸死亡。

　　2事故原因

　　操作人員嚴重違反國家勞動總局頒發的《壓力容器安全監察規程》關于“耐壓試驗和氣密試驗時，各部位的緊固螺栓必須裝配齊全”的規定。換熱器每臺有40個螺孔，在試驗時換熱器B只裝13個螺栓，換熱器A裝17個螺栓。試壓環比原封頭法蘭厚4.7cm，試壓環裝上后仍用原螺栓，則螺栓與螺母的連接長度不夠，加之螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻，使連接長度更為不足。

　　3事故教訓

　　（1）設備基礎管理工作有薄弱環節。換熱器設計制造是按3.923MPa等級進行的，因實際使用于300~390℃油品的工況下，所以圖紙的技術特性表和設備銘牌設計壓力修正為3.236~2.452MPa。為此，決定進行3.392MPa氣密性試驗，依據不足。

　　（2）設備試壓時缺乏嚴密的組織和嚴格的程序。化工一廠設備科同志向機修的壓縮機操作工口頭交待“試驗壓力3.923MPa”，但壓力升到3.432MPa時，就發生了爆炸。