一、事故概述
2004年10月27日9時44分，中石油大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V402原料水罐發生重大爆炸事故，死亡7人，直接經濟損失192.27萬元。
二、事故經過（管線切割引發爆炸）
2004年10月20日，大慶石化分公司所屬二級單位煉油廠的硫磺回收車間，64萬噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發生撕裂事故，造成該裝置停產。為盡快修復破損設備，恢復生產，煉油廠機動處根據大慶石化分公司與大慶石化總廠關聯交易安全生產合同，把搶修作業委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工任務。在修復過程中，需要將V406與V407兩個水封罐以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。
2004年10月27日8時，四分公司施工員帶領16名施工人員到達現場。8時20分，在煉油廠硫磺回收車間設備主任、設備員等人員的指導配合下，施工員帶領兩名管工開始在V402罐頂進行安裝第17塊盲板作業。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根電焊條以備吹掃。硫磺回收車間設備員隨后指揮對該管線用氮氣進行吹掃。8時30分，硫磺回收車間開具了二級用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓擰緊。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并叫人把火票送給V402罐頂氣焊工。同時硫磺回收車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到達V402罐頂。9時40分，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發生爆炸著火。
事故發生后，大慶石化分公司和大慶石化總廠立即啟動了事故應急預案。大慶石化總廠消防支隊迅速調動10多臺消防車展開撲救工作。直到10時45分，大火才被徹底撲滅。據事后清點人數，爆炸導致2人當場死亡、5人下落不明。大慶石化公司、大慶石化總廠隨后組織了對V402罐的倒罐、清洗工作。10月29日13時，5名下落不明人員的遺體全部找到。
三、原因分析
據了解，經事故調查組調查，“10•27”事故的直接原因是，V402原料水罐內的爆炸性混合氣體，從由與V402罐相連接的DN200管根部焊縫或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。
據有關部門介紹，這起事故反映出大慶石化分公司和大慶石化總廠在安全工作中出現的許多漏洞和亟待解決的問題。大慶石化分公司方面存在的主要問題。違反用火安全管理制度規定，違規開具用火作業票。煉油廠硫磺回收車間在事故當天開具的二級用火作業票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，V403平臺也可視為V402平臺（或稱共用平臺），修復施工中要拆除V406罐上的連帶管線，尤其是拆除連接V406和V402罐DN200管線必然要到V402罐上施工，因此，此火票對用火氣割V402罐DN200管線作業是有效的。硫磺回收車間在開具用火作業票時，作業現場盲板尚未加裝完畢，動火點V402罐物料尚未清退，也未對動火地點進行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，用火作業更沒有及時向煉油廠安全環保處匯報，在這種情況下開具動火作業票允許動火，是違反大慶石化分公司《用火安全管理制度》和煉油廠安全環保處制定的有關規定。按大慶石化分公司《用火安全管理制度》規定，此處用火應為一級用火，在廠安全環保等四個職能部門未組織檢
查驗收確認的情況下，車間自行認定用火等級為二級，簽批了二級用火作業票�，F場安全管理措施不到位，監督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置換工作還未完成，現場存在有毒有害及易燃易爆氣體的情況下，硫磺回收車間就組織施工單位進行了檢修維修作業的準備工作，違反了大慶石化分公司《裝置停工檢修安全管理規定》的有關規定。
10月27日早8時左右，在煉油廠安全環保處監測站對V403罐有毒有害氣體取樣檢測前，硫磺回收車間就違規開出了V403罐內有限空間作業票，允許大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司作業人員進入V403罐內施工。硫磺回收車間有關人員10月27日開具的二級用火作業票，開具時間為當天上午8時30分，實際動火時間是9時40分左右。動火時超過采樣分析限定時間。另外，煉油廠硫磺回收車間只要求安環處監測站對V403罐內有毒有害及易燃易爆氣體進行了采樣分析，而沒有要求對動火地點進行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，違反了《用火安全管理制度》。硫磺回收車間10月26日決定用吊車把V406罐和V407罐吊到地面。事發當日，在吊車違章吊拉連接V406和V402罐之間DN200管線加裝盲板時，硫磺回收車間現場管理人員沒有履行關聯交易安全生產合同的規定：“向乙方明確施工作業區的范圍、危險點源及安全管理要求”，“作業過程中，甲方和乙方之間有相互監督的責任，發現‘三違’行為，應及時勸阻和制止，并向上級反映”。硫磺回收車間對施工作業現場管理不夠，對現場違規作業監督沒有到位。
沒有認真執行落實“四不放過”原則，檢修維修方案有漏洞。大慶石化分公司及其煉油廠有關領導和機動設備部門沒有認真執行落實“四不放過”原則，V403罐發生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情況下，就開始組織修復施工，屬于違章指揮。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風險。在組織實施中，煉油廠有關領導和機動設備部門參與力度不夠，對硫磺回收車間制定的檢修維修方案沒有進行及時的跟蹤、指導。
對施工單位施工方案、特種作業人員資格審查把關不嚴，監督不到位。硫磺回收車間在安全檢修工作環境和條件尚不具備、施工單位施工方案和風險評估報告未獲審核批準的情況下，允許施工方進入現場施工，煉油廠機動設備部門也未加制止，違反了檢修安全管理的有關規定和關聯交易安全生產合同。煉油廠安全環保部門和硫磺回收車間對施工單位氣焊工無證上崗作業的情況失察，對進廠施工的特種作業人員資格的審查監督工作不到位。安全生產工作的各項規章制度執行不到位。硫磺回收車間酸性水汽提新裝置啟用以來，運行一直不太平穩。10月20日V403罐發生撕裂事故后，大慶石化分公司各級有關領導雖然先后到過現場，提出過意見和要求，但對受V403罐撕裂影響而發生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響重視不夠，認識不足。煉油廠及其硫磺回收車間在未查明事故原因的情況下就組織人員搶修。
大慶石化分公司雖然制定了一系列安全管理制度，但在執行落實中，主要領導及分管領導對所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴、細，對基層單位安全管理監督不到位；相關部門和基層單位還存在職責履行不到位、管理存在盲區、監督檢查不嚴格等諸多問題。
大慶石化總廠方面存在的主要問題違反火票辦理程序，執行用火制度不嚴格。在“10•27”事故中，大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司動火人、看火人，未在火票相應欄目中簽字，而由施工員代簽。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，動火作業要求具備的各項措施還沒有完全落實到位的情況下，不加拒絕地盲從進行動火作業，沒有履行相互監督的責任，沒有嚴格執行大慶石化總廠工程公司的《動火作業管理制度》和“四不用火”規定。
違反起重吊裝作業安全管理規定，吊裝作業違章操作�！�10•27”事故發生前，吊車在施工現場起吊DN200管線時，一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業安全規定》，屬于違章作業。安全檢查制度執行不嚴，對施工現場未進行認真檢查。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司部分與檢修維修施工相關的領導和部門負責人，包括部分編制審批方案的人員，在7天檢修維修期間，沒到或很少到過施工現場，對現場作業的危險程度估計不足，對現場情況了解不夠，沒有嚴格落實大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司的有關規定�，F場特種作業人員無證上崗，安全培訓工作存在漏洞。在“10•27”事故中，在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有金屬焊接切割作業操作證，屬于無證上崗。四分公司沒有將架子工納入特種作業人員管理，未做到持證上崗，違反了第一安裝工程公司《安全教育管理制度》的有關規定。部分參加V403罐施工的架子工只有小學文化程度。第一安裝工程公司《外用工使用管理暫行辦法》，沒有按照國家有關“特種作業人員必須具備初中以上文化程度”的規定，制定針對特種作業人員所應具備文化程度上的要求內容，規章制度有不完善的地方。
安全管理制度在基層不落實，監督管理不到位。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司在檢修維修項目安全施工方案未獲批準情況下，就進入施工現場作業，違反了有關規定。
大慶石化總廠及其工程公司相關職能部門和基層單位沒有認真執行落實有關安全管理制度，主要領導及分管領導對所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴細。相關職能部門和有關領導對基層單位的安全監督管理不到位，特別是特種作業人員管理、工程施工管理、相互監督、工作檢查上還存在很多亟待解決的問題。有關人員介紹，“10•27”事故突出反映了出事企業在安全工作中不重視細節，未對異常環節采取相應的措施，終致事故發生。血的教訓警示著人們：從一定程度來說，在安全工作中，放棄細節就意味著放棄安全。