按照會議的安排，遼陽石化要對2002年2月23日聚乙烯裝置爆炸事故案例，進行一次再剖析，再認識，以此來警醒大家，共同汲取以往事故的教訓，舉一反三，警鐘長鳴，強化安全意識，進一步做好安全生產工作。

　　“2.23”事故，對遼陽石化來講，是一次刻骨銘心、十分慘痛的教訓，盡管事過四年之久，但是這次事故的教訓是極其深刻的，需要我們經常反思，引以為戒。

　　遼化人一提起“2.23”，至今記憶猶新。我到遼化工作近半年了，每次參加“2.23”反思日活動，大家都經常回憶起那令人慘不忍睹的場景。

　　事故的經過是這樣的：

　　2002年2月23日,農歷正月十二， 從凌晨3點左右開始，聚乙烯新線工藝參數不正常，降負荷生產，到早上7點負荷降到了40%。7時20分，當班班長發現懸浮液接受罐壓力急速上升，反應速度下降，于是安排3名操作工到現場關閥門，進行停車處理。操作工到達現場后發現現場有物料泄漏，立即打電話向裝置主控室報告，在班長跑向現場不到1分鐘，新線就發生了劇烈爆炸。結果造成8人死亡，1人重傷，18人輕傷，事后統計，公司直接經濟損失高達452.78萬元。

　　整個“2.23”事故調查前后歷經半年的時間，而事故善后工作一直持續到2006年。2005年12月，我剛到遼化工作一個月，就組織人員對“2.23”事故中的重傷人員的賠償問題進行了專題研究，今年才處理完。

　　雖然我沒有親身經歷“2.23”事故，但今天在這里，給各位領導講述“2.23”事故時，我的心情仍然非常沉重，思緒萬千。想到八位死去的受害者，十九位輕重傷人員及其他們家屬，承受巨大的失去親人的悲痛、飽受病魔的折磨、心靈的創傷，妻子沒有了丈夫，孩子沒有了父親，父母沒有了兒子……

　　那到底是什么原因導致了這次事故呢？

　　經過深入的事故調查取證分析，認定這起事故的直接罪魁禍首是一塊不合格的玻璃視鏡。

　　由于聚乙烯系統運行不正常，造成壓力升高，致使劣質玻璃視鏡破裂，導致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風機吸入沸騰床干燥器內，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產生的靜電火花引爆，發生了爆炸。這就是事故發生的直接原因。

　　找到事故的直接原因，同時也引起公司對不合格玻璃視鏡的采購、改造現場的監理、質量控制、裝置運行狀況等等一系列問題的深思。發生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上出了問題，才導致如此嚴重事故的發生。

　　通過多方分析這起事故，發現在物資采購、工程建設、生產操作和工藝管理、裝置設計、用工管理等各個方面都存在問題，教訓十分深刻。

　　第一，采購環節存在嚴重問題。

　　事故發生的直接原因是視鏡破裂，這塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據事后解讀DCS記錄，在0.5 MPa時視鏡就破裂了。

　　那么，這個視鏡是怎么采購的呢？經調查發現，視鏡采購單上的供應商是北京閥門總廠。但是北京閥門總廠根本不生產視鏡，而是北京閥門總廠的一個代理商從溫州某個經銷點購買的。視鏡是由上海郊區一個小廠生產的。事故后，通過對該廠進行調查，發現這個小廠根本沒有什么質量檢驗手段，所以其產品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事故發生后，代理商為了逃避責任，讓上海另一個玻璃制造廠出據一個假產品合格證書。另外，調查發現發到遼化的視鏡沒有產品合格證而是一個檢驗單，檢驗的項目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗貨人員嚴重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。

　　第二，工程施工管理混亂。

　　一是總承包方管理不到位。聚乙烯新線建設是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設的。安裝打壓試驗是確保工程質量的一個重要環節，對易燃易爆的化工生產裝置尤為重要。而這次事故發生后，調查組向打壓單位要原始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責任，施工單位還編造了一個打壓記錄欺騙調查組，性質十分惡劣。二是工程監理和工程質量監督不到位。僅就打壓這件事，監理公司也拿不出來原始記錄，嚴重失職。大家試想一下，如果認真打壓了，這個假劣視鏡就會在開車前被發現，事故就不會發生。三是甲方對施工管理不到位。對總承包單位沒有很好地履行監管的責任，尤其在施工過程中的一些隱蔽工程，工程質量監督也沒有盡到責任，最終釀成了大禍。聯想到遼化2001年8月21日芳烴廠的“8.21”火災、2001年11月5日聚酯一廠的11202泵蓋崩裂事故，2004年的“9.6”火災導致1名員工死亡的事故，這些都與檢修安裝質量有關，教訓十分深刻！

　　第三，工藝、生產管理不嚴肅。

　　這次事故的起因是聚合反應不正常，而且是老線、新線在同時反應不好。歷史上聚乙烯也多次發生過聚合反應不好，但沒有查出具體原因，不了了之。結果遇到這種情況，束手無策。另外值得注意的是，新線的操作規程也與實際工藝不符，操作規程上規定干燥系統采用氮氣法，而實際上采用的是空氣法，增加了氧含量，為事故埋下了禍根。由此可見在生產管理、工藝管理上是極不嚴肅的。

　　通過事故調查發現，從22日9點到23日7點，不到24小時內，裝置就3次停電，新老線聚合停車3次、降負荷4次、其它系統停車3次。沒有找到原因，就急于開車，沒有穩定態，盲目行事。大家都清楚，裝置開停車是非常危險的，一個裝置頻繁地開停車，本身就潛在著事故隱患。這說明在生產指揮組織方面也存在許多問題。

　　第四，工程設計和設計管理方面不規范。

　　新線工藝是按老線工藝照搬過來的，而設計單位中國成達化學工程公司不求甚解，馬馬虎虎。比如說，老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3 MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58 MPa。視鏡是在0.5 MPa時破裂的。試想，如果新線安全閥的起跳壓力定為0.3 MPa，安全閥就此時起跳的話，視鏡很可能不會破碎，這場災難也就可以避免。

　　在設計上還犯了一個錯誤，就是違反原化學工業部《壓力容器視鏡》設計要求，該標準規定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8 MPa。而設計部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5 MPa非標的視鏡，而這種視鏡目前國內無法生產。

　　另外，廠房是封閉的，這也不符合國家的規范要求；還有沸騰床引風機的入口設置在聚合釜的上方，設計上也是錯誤的。

　　同時，甲方對設計管理不到位，教訓也是十分深刻的。聚乙烯新線原設計的干燥系統是氮氣干燥，并在此基礎上進行了安全評價。可是在干燥系統改為空氣干燥后，并沒有進行安全評價，也不符合現行國家行業職業安全衛生規范，這說明我們負責技術改造人員和設計單位，憑所謂的經驗，憑主觀臆斷，缺乏科學的態度，沒有認真執行“三同時”的規定。應該說，“三同時”是來自政府的強制要求。但我們在工作中，只是把“三同時”看成了項目順利進展的一個程序，看成了制約項目建設的一個環節，沒有領會“三同時”的真諦，也進行了安全評價，但是不求甚解，流于形式，失去了評價的意義。

　　一個裝置在設計上留下這么多隱患，事故發生也就不奇怪了。我們也不得不懷疑設計單位的設計能力和工作態度,以及我們的設計管理水平。設計上存在這么多問題，都沒有發現，設計審查如何進行的，簡直不可思議。

　　第五，勞動紀律松散，員工責任心不強，用工管理不嚴，技術培訓有差距。

　　22日至23日，裝置幾次停電，多次降負荷，就是在生產波動的情況下，裝置值班長不請假，只是向當班班長電話通知一聲就不上班了，甚至當班員工有的還在洗澡。在一個易燃易爆、高度危險的石化裝置，操作如此不精心，勞動紀律如此渙散，安全生產根本無法保證！

　　這起事故造成8人死亡，其中4人是臨時工，重傷的1人也是臨時工，還有1 名臨時工受了輕傷。死亡的4名臨時工，是在裝置清掃衛生的，是誰讓他們進裝置的，沒有人能講清楚。裝置生產區域內逗留這么多的臨時工，加大了傷亡代價。

　　另外，聚乙烯新線的一名員工技術考核只得38分，在沒有進行再培訓考核的情況下，仍然可以上崗操作。技術素質如此低劣的員工上崗操作怎么能讓裝置平穩，怎能處理好突發事件！

　　這次事故同時也暴露了我們在其他管理上存在著差距。聚乙烯新線在開車前做了風險評價，也識別出聚合釜爆聚、沸騰床粉塵爆炸、工藝管線泄漏等風險因素，但對視鏡的破碎、沸騰床引風機的入口吸入可燃氣體等危險因素沒有識別出來。這說明在風險分析上只是憑經驗，對風險因素識別還不細致、不到位，存在漏項。

　　那么，從以上五個方面管理方面的原因的分析中，我們也深深地感到，這起事故，反映了我們從分廠到公司各管理層，各級領導干部，特別是主要領導同志，沒有真正樹立以人為本，安全第一的思想，對安全生產重視程度不夠，工作不細，管理不嚴，安全生產的弦繃得不緊。對安全工作，強調得多，落實得不足，執行力不強，沒有把安全工作真正落到實處。對干部教育也不到位，從嚴要求力度不夠。存在重生產、抓產量、抓效益、抓扭虧解困，但忽視了各項管理和安全工作，特別是在標本兼治上力度不夠，盡管大家一直強調安全，也層層簽訂了責任狀，但是，責任還沒有真真切切地落到實處，安全生產和遵章守紀意識還沒有成為廣大員工的自覺行動。這還需要我們公司上下加大力度，做更加深入和細致的工作。

　　對于“2.23”事故，地方政府高度重視，事故當天，遼寧省經貿委、遼寧省公安廳、遼寧省總工會等部門聯合成立了事故調查組，開始了事故調查。到2002年8月16日，事故調查組完成了事故調查處理報告。最后，按事故處理“四不放過”的原則，對33名責任者進行了嚴肅處理，具體是這樣處理的：

　　一是對提供玻璃視鏡的原北京閥門總廠業務員，建議司法機關追究刑事責任。

　　二是對原遼陽石化總經理行政警告處分；對原遼陽石化副總經理、總工程師行政記大過處分；對原遼陽化纖公司副經理兼工程公司經理行政記過處分。

　　三是對原遼陽石化烯烴廠廠長、總工程師、聚乙烯車間副主任行政降級處分；對原遼陽石化烯烴廠生產副廠長、聚乙烯車間主任行政記大過處分；對原遼陽石化烯烴廠動力科長、生產科調度員張欣行政記過處分；對原遼陽石化烯烴廠生產科調度長行政撤職處分。

　　四是對原遼化安裝公司經理、公司副經理、聚乙烯項目經理行政降級處分；對原遼化安裝公司副總工程師、生產部長、行政記過處分；對原遼化安裝公司二工區主任行政撤職處分；對原遼化安裝公司二工區管工班長、技術員、副主任開除廠籍、留廠察看一年處分。

　　五是對原遼陽化纖工程公司副經理行政記過處分；對原遼陽化纖工程公司材料科科長行政記過處分；對原遼化工程公司工藝管道技術員、材料科計劃員行政記大過處分。

　　六是對原遼化設計院院長、設計人員行政記大過處分；對原遼化設計院總工程師行政降級處分；對原遼化設計院設計審核人行政撤職處分。

　　七是對原遼化設計管理處處長行政記過處分；對原遼化工程質量監督站科長行政記大過處分；對原遼化工程質量監督站負責該項目的監督員開除廠籍、留廠察看一年處分。

　　八是對原中國成達化學工程公司設計負責人行政記大過處分。

　　“2.23”事故之后，公司經過深入反思，迅速制定了整改措施：

　　一是嚴細采購流程，嚴格供應商管理，嚴把采購質量關。公司要求各專業部門要把好資源市場關，對供應商的資質進行嚴格審查，制定供應商考核和評定辦法，實行末位淘汰制度。電子商務部要把好采購關，實行“陽光采購”，堅決杜絕“暗箱操作”。各二級單位要嚴把驗收關，決不允許假冒偽劣產品進入生產裝置，從源頭消滅隱患。今年，公司在內部網上建立了“陽光采購監督站”，公布每天采購的物資品種、數量、單價、渠道及計劃員姓名，設立舉報電話，使所有的物資采購都在大家監督之下，制度監督、群眾監督、輿論監督，這種約束的實效超出我們的想象，非常好。二是嚴格承包商管理，嚴把工程施工和檢維修質量關。公司在工程建設和日常檢維修上，建立了一套完整的安全和質量保證體系，落實基建工程質量事故和檢修質量事故追究制度, 實行嚴格考核，對施工不按規定進行施工和施工質量沒有達到設計要求的進行處罰，嚴肅處理，直至清除施工現場，造成重大事故者要追究法律責任。通過科學合理的施工組織和嚴格的質量考核來保證工程建設和檢維修工作高效優質，不留隱患。在遼化“二包”現象已基本杜絕。三是嚴格工藝和操作紀律管理，嚴把操作關。嚴格的工藝控制和精心操作是防止事故發生的一個非常重要的手段。公司在修訂完善操作規程的基礎上，加大培訓和考核力度，實行操作確認制。對于工藝和操作上出現的異常情況，必須立即查明原因，保證工藝和操作安全。四是嚴格“三同時”管理，嚴把設計審查關。凡是新建、改建、擴建的工程項目，一定嚴格執行“三同時”的原則，嚴格履行“三同時”手續，嚴把設計審查關。要特別選好安全評價機構，切實提出一些實質性的建議和意見，做好6.30安全環保項目。公司提出，新建、改建、擴建工程項目在符合國家、行業有關安全生產的法律、法規的要求的同時，要從設計上提高裝置的安全可靠度，從源頭抓起，確保實現裝置本質化安全。五是嚴格勞動紀律管理，落實員工獎懲條例。為吸取事故教訓，我們制定了“員工獎懲條例”，設定了“高壓線”。公司成立了勞動紀律檢查部門，各二級單位也成立了相應機構，全天候、全方位地進行檢查，對違章、違紀人員在網上進行通報，對照“員工獎懲條例”進行嚴肅處理。六是嚴格用工管理 嚴禁無關人員進入生產現場。公司加強用工管理，清除了所有臨時工。對于外來施工人員也進行嚴格管理，對于進入檢修和施工現場的外來作業人員，一律辦理入廠證，并經安全教育合格后佩帶“安全教育證”方可從事作業。

　　“2.23”事故已經過去了，但是留給我們的反思和教訓是長久的。再次剖析事故，目的就是采取積極有力的措施，狠反“三違”，從源頭治理安全隱患，確保安全生產，建立起安全生產的長效機制。集團公司黨組已經作出決定，繼續開展安全環�；�礎年活動，全面貫徹落實科學發展觀，樹立和落實安全第一，環保優先，以人為本的理念，并且已經確定安全環保的近期目標以及實現本質安全的長遠目標，建立長效機制，實現安全發展、清潔發展和科學發展。安全、環保、穩定是中國石油的三大基礎工程。需要我們拿真招，用真功，腳踏實地，老老實實地制定出更加具體有效的措施，全力搞好安全生產。

　　首先，從抓安全文化和理念入手，在全公司營造安全氛圍，努力使安全成為員工的習慣。

　　安全文化和理念是抓好安全生產的靈魂。遼陽石化一直非常重視安全文化的培育。今年初，公司就與杜邦公司合作，引進杜邦安全管理文化、管理理念、管理體系，把杜邦先進的安全管理與公司傳統的好作法相結合，形成了遼陽石化特色的安全管理模式。在推廣杜邦安全管理模式時，有人存在著這樣那樣的顧慮，比如公司與杜邦的管理體制不一樣，文化背景不一樣，員工的素質也不一樣，很難學成功。但我認為，世上無難事，只要肯努力。中國石油是世界一流的企業，為員工提供了一流的安全環境，引進先進的安全管理體系，是大公司落實“三大責任”的具體體現。目前，與杜邦的合作進展順利，杜邦公司已經在我公司進行現場安全評估。

　　同時，公司還大力培育具有公司特點的安全文化，使干部和員工樹立“以人為本,生命第一”的理念，提出“關愛員工從安全開始”。在安全上強調“預防為主”，就是要以預防重大安全生產事故和環境污染事故為中心，做好事故預防工作。

　　我們要求，各級管理人員要樹立“安全、平穩、長周期、按計劃”的生產管理理念。因此，公司不提倡超負荷生產，當生產與安全發生矛盾時，要首先考慮安全問題，決不能以生產為借口而忽視安全工作。

　　為推進安全文化建設，公司編寫了《安康》--共同的理想“安全文化進家庭”、“安全文化上崗位”宣傳手冊，發到每名員工手中，促使安全文化入腦入心見行動。

　　其次，建立激勵和約束機制，提升員工搞好安全生產的內動力。

　　今年，公司上下大力宣傳安全管理理念，加大了安全在獎金中的比例，增加了月度安全獎。如果二級單位生產平穩無事故，員工每月拿到300元，這大大激勵了員工做好安全工作的積極性，提升了員工搞好安全生產的內動力。

　　加大對違章違紀的處罰力度，一人違章違紀，班組有連帶責任，形成了相互監督和制約的體系。同時，強化規章制度的落實，強化執行力。我們修訂了28項安全生產規章制度和2000多個崗位安全生產責任制。我們特別強化各級領導要做到 “有令則行，有禁則止”，狠抓各級領導的執行力。在操作上，學習西太經驗，推行確認制，做到“工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結”。落實誰主管，誰負責的原則。在2006年安全工作會議上，按照誰主管誰負責的原則，我分別與各副總經理和黨委副書記簽訂了安全責任狀。各職能處室、職能科室也在逐步落實這一原則，如在工程管理上，分管總經理、項目主管部門針對工程施工危險大的特點，制訂一系列工程施工安全管理辦法；檢維修項目的風險評價，機動管理部門已經負起責任，這些觀念上轉變，使安全責任得到了進一步落實，為搞好安全生產打下了一個良好的基礎。

　　強化安全監督考核力度 堅持QHSE體系滾動式審核。安全部門定期聯合組織廠級安全總監、安全科長和化纖公司安全部門對生產、施工和檢維修現場進行安全檢查，質量安全環保處人員每天都到現場進行有針對性的檢查，對查出的問題及時通報及時處罰。并將現場安全檢查與QHSE管理體系內部滾動式審核有機地結合在一起，堅持每周檢查審核，在遼化局域網上公布《QHSE管理情況通報》。這項工作的開展將QHSE管理體系運行與日常管理緊密地結合起來，不斷夯實了安全基礎工作。

　　同時，加強危險作業安全管理，我公司推行了危險作業安全管理控制網絡圖。其核心就是要控制作業過程的每個節點，做到點點有人管，環環有人抓，確保危險作業安全。推廣危險區域語音警告系統。我在國外考察時，看到過在煉化企業普遍應用著的危險區域語音警告系統，就是當人員進入危險區域時，該系統會自動對人員提示，并告知相應的安全注意事項和規定，減少因無知而造成的無謂傷害。我覺得這套系統很有應用價值，所以我們在煉油廠脫硫裝置進行了試點工作，實踐一段時間后將向全公司范圍內推廣。

　　第三，強化員工安全教育和培訓，狠反“三違”。

　　從狠抓班組安全培訓做起，切實搞好班組安全活動。公司在“2.23”事故后，把每月的23日定為了“事故反思日”，這項活動已經堅持了近四年�，F在改為領導干部安全活動日，目的就是通過領導干部參加班組安全活動，提高活動質量，從而推動了班組安全培訓工作的開展。

　　公司每年都舉辦處級、科級、一般干部和安全專業人員培訓班，努力提高各級人員的安全意識和技能。并定期舉辦員工和專業人員安全技能大賽，以推動公司安全培訓工作。各二級單位也相應制訂培訓計劃，定期對班組長和員工進行培訓，保證全員安全培訓工作的順利開展。

　　“反三違”工作歷來是安全工作的難點。為促進“反三違”工作的開展，我公司與化工板塊共同拍攝了兩部反違章電視教育片《話說違章》、《違章行為分析與控制》，并組織全員進行收看，還開展了反違章大討論，使反違章活動開展的有聲有色。

　　第四，認真開展查找身邊隱患活動，實行隱患動態管理。

　　公司開展了群眾性查找身邊事故隱患活動，通過宣傳發動，員工的積極性得到了調動，公司拿出安保基金，對發現隱患，確保安全生產的員工進行了獎勵。同時，對發現的隱患實現了動態管理，將所有隱患統統上墻公布，讓每名員工都清楚裝置存在哪些隱患，如何采取防范措施。

　　總之，安全生產是企業永恒的主題，安全工作沒有最好，只有更好。雖然，“2.23”事故后，公司做了大量安全工作，投入了大量人力物力，但03、04、05年連續發生了死亡事故。這說明，我們在安全管理上還存在著很大的差距，安全生產形勢依然嚴峻。尤其是在提高全員安全素養，控制違章行為，提高裝置本質化安全方面還有大量細致的工作要做，但我們堅信，在集團公司黨組和股份公司管理層的正確領導下，通過廣大員工的不懈努力，我們的安全生產水平會有一個大的提高，成為股份公司的放心企業。