2003年9月12日，錦州石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進行開車，17：10分在減壓爐點火時，發生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴重后果，同時造成爐壁及框架嚴重損壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經濟損失45萬元。
這起事故是在工藝簡單，我們已經歷了千百次重復，最不應該出現事故的操作環節，因違反規定，管理混亂而發生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來了災難，也使企業生產經營陷入十分被動的境地。事過三年，回顧事故的過程和原因，依然刻骨銘心，教訓十分深刻。
一、事故經過
2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產開車。
9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。
9月12日8：30分引柴油循環，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準備點火。司爐工雷志剛受車間生產主任李忠嶺指派找安全員崔寶先聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時引原油循環。16：30分車間生產主任李忠嶺安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點爐準備及點爐前的最后檢查，安排班長潘建忠帶人投瓦斯系統，準備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開閥準備，雷志剛進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產主任在不清楚流程的情況下，沒有經過現場檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經擺好，就指派安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態還是檢修狀態。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規定：確認火嘴閥門關閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內采樣分析有效。本次操作超出規定時間，又無人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發生閃爆。事故發生后通過現場勘察：發現減壓爐瓦斯系統有4個閥門處于不同程度的打開狀態，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經認定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應是常閉閥，應用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準備及檢查工作中，沒有進行認真嚴格細致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內，致使點火時發生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過程沒有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應該打開直通和入空氣預熱器檔板、開鼓風機、引風機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關閉。但事故后調查時發現，減壓爐引風機未開，鼓風機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒有及時排空是導致事故發生的主要原因。
4、盲板管理沒有確認。事故調查中發現，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發現高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變為災難性的現實。
首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術不熟練，點火前沒有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開引風機、鼓風機；點火前對工藝流程閥門開關不檢查、不確認，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規程規定的程序進行，沒能及時避免事故發生。第五，車間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。
三、對事故責任者的處理
“9.12”事故是一起責任事故。根據安全生產法規和集團公司有關事故處理的規定，我們按照責任要清楚，處理要嚴格的原則，對各層面的直接和間接責任者共21人給予了相應的處分，其中通報批評6人，行政警告3人，行政記過4人，行政記大過1人，行政降級1人，行政撤職2人，開除廠籍留廠察看4人。
四、事故教訓
“9.12”事故造成三死六傷的嚴重后果，給企業造成了嚴重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創傷，三死六傷這一血的教訓和沉重的代價，我們要從以下六個方面吸取深刻的教訓。
1、從公司到車間的各級領導干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識不強，工作作風不扎實，管理方式粗放，規章制度不健全，責任制不落實。“9.12”事故雖然發生在車間，表現在操作層面，糾其根源在于領導，實質是管理問題。此次事故暴露了公司及生產車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產操作缺乏嚴密組織和嚴格管理。裝置開停工管理職責不清，領導干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現場督促檢查安全防范工作是否落實，至此，由不負責任的領導，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀律、員工行為、現場監督等方面缺乏嚴格的管理和控制。“9.12”事故的發生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產車間現場操作紀律松弛，規章制度不完善，執行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導致了事故的發生。生產車間安全生產責任制不落實。我們在裝置開停工的工藝規程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴格的規定，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴格執行規章制度變成自己的行動，工作存在著制度執行不嚴不細，一些安全生產流程在執行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養成了習慣性違章的惡習，安全管理逐級弱化。這些都是員工用鮮血和生命為代價換來的沉痛教訓，特別是結合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新舊兩版操作規程對比分析，我們對事故的根源有了更深刻的認識。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我們“一有”也沒有，采樣分析雖然有指令，但是錯誤指令，相當于沒有指令；點爐操作雖然有規程，但非常籠統、粗糙，不便執行；司爐工引瓦斯點爐操作沒有確認；開工過程沒有監控；員工崗位操作沒有操作程序卡。“9.12”事故反映出我們在生產裝置操作中沒有組織上、管理上、人員上的監控，缺乏操作確認環節，導致生產操作處于不受控狀態，埋下了生產操作環節重大的安全隱患。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設備變更、人員變更。此次裝置開工，生產工藝做了變更，減壓爐燃料系統增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認識，沒有認真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內容向操作員工進行交底，沒有針對變更內容組織員工培訓，操作隨意提前，再加上管理混亂，導致了操作人員沒有按工藝技術要求和步驟落實開工方案，隨意操作。
4、操作規程制定不科學，可操作性不強。原操作規程第3.3.1條中規定了加熱爐點火的相關要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風機、預熱器等良好，全部閥門關閉”等。規定的相當籠統；部位不準確；沒有順序概念；更沒有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現失誤或粗心大意出現漏項。操作步驟不細、責任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導致規定動作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。
5、員工操作培訓不到位。“9.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓存在嚴重問題，沒有真正做到“干什么學什么、干什么會什么”；沒有做到應知應會百分之百掌握。車間所指派負責點爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓考核不嚴格，致使在操作時不熟練、基本功不扎實。
6、開工過程管理不到位。邊開工邊進行工程收尾，交叉作業。裝置開工點火操作規程明確規定，點火前應及時清理疏散與點火操作無關人員遠離現場。但9月12日點火時車間沒有按規定認真巡查，組織無關人員的疏散，仍有存續公司工程系統的三名工人在減壓爐進行維修換閥作業，實華工程隊三名外委施工人員在距減壓爐15米處進行土建作業，致使減壓爐閃爆時，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數，造成事故事態擴大。
五、整改措施
1、舉一反三，以“9.12”事故為反面典型，堅決執行“四不放過”的事故處理原則，認真總結吸取事故教訓,在事故調查和嚴肅處理的基礎上,以嚴細認真的態度，組織公司各生產單位結合實際,以“9.12”事故為鏡子進行自查，并將九月份確定為公司“安全生產警示月”；每年九月十二日在蒸餾車間舉行現場會，要求各級領導從安全意識，安全責任到管理、制度、規程的嚴格執行以及技術、安全措施的落實等各個環節全面汲取事故教訓，做到警鐘長鳴，把安全管理和安全責任真正落到實處。
2、針對“9.12”事故發生的原因和在相關環節上仍存在的安全隱患，全面推行“四有工作法”。重點是加強裝置開停工方案的編制、審核，切實執行操作規程與工藝卡片，對于各個操作環節的檢查做到按規程辦事，責任落實到人頭。做到“工作有計劃、行動有方案、步步有確認、事后有總結”。基層單位領導、技術人員與崗位操作人員要建立連鎖互保，層層把關的責任體系。要加強安全生產操作和設備管理等規章制度的健全和完善，對于重大生產操作、工藝條件變換和設備改造后開工操作等相應的規程及時進行修訂完善，并狠抓開工方案、操作規程和工作程序的檢查，抓好操作人員的上崗培訓和考試，使整個生產管理工作形成一個完整的閉路循環。
3、認真按照股份公司及煉油與銷售分公司的要求，全面、嚴格、規范的推行新版操作規程的培訓和試用工作，已于去年年底之前，對全部員工進行了上崗前的培訓和考試。新版操作規程于今年年初正式執行。新版操作規程將操作分解到每一個動作，有很強的操作性，便于確認，易于受控，對其他生產管理也有借鑒意義，為此我們借推廣新版操作規程的機會，圍繞建立生產操作全過程受控的理念重點強化操作規程的全過程管理；從編審批環節、使用環節、執行環節入手加強管理。強化工藝卡片的管理；強化平穩操作管理。強化定期操作管理；重點控制變動操作管理和特殊控制開停工管理。
4、全面引進杜邦安全管理理念和工作方式，從本質上實現安全穩定生產運行的管理目標。“9.12”事故以后，股份公司及煉油與銷售分公司對我公司安全管理的軟硬件建設給予了極大關注。2004年煉油與銷售分公司確定我公司作為學習引進杜邦安全管理理念試點單位，投入了一定的資金，對企業學習引進杜邦模式的進程及時給予指導。通過一年的現場評估與培訓，促進公司各級管理人員安全理念發生了新的轉變。安全工作逐步界定各管理層面的職責定位和工作重點，向著一個分工明確，上下貫通、職責清晰、工作協調、制度配套、執行有力、考核嚴肅、持續改進安全生產基礎工作運行保證體系邁出了更大的一步，初步確定了公司安全管理六要素。
第一，安全是“我”的責任
公司積極組織各級領導、管理人員及操作員工參加杜邦安全理念培訓，學習杜邦十大安全理念，開展“安全是我的責任”的大討論。克服領導重視，員工忽視，說起來重要，干起來不要的現象，形成人人主動要安全的氛圍。要使大家認識到：員工進入企業和工作崗位都必須為自身與其他人的安全負責，時時事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好別人。實現從“要我安全”向“我要安全”的轉變，增強員工安全責任感。
第二，“屬地管理”原則
要把問題解決在基層、把矛盾化解在萌芽狀態。同時，明確“屬地管理、分級負責”是安全工作的基本原則。基層單位的各級領導和員工都要對自己轄區的安全工作負全責。不僅車間管理人員要管，每一名員工也要管。在自己屬地上的所有不安全行為和事故隱患，每名員工都有義務發現、有義務去制止和及時上報，充分行使主人翁責任，盡到企業員工的義務，保證所轄地域上的所有活動都處于可控的安全狀態，實現安全管理的縱向到底、橫向到邊。
第三，可靠的設備
牢固樹立“安全源于責任心、源于設計、源于質量、源于防范”的觀念。企業生產的長周期運行要以可靠的設備作為支撐。隨著近幾年我公司裝置檢修周期的延長，加強設備管理，確保主要設備長周期穩定運行，對于實現安全生產目標，提高企業經濟效益也越來越顯得重要和突出。加強基礎管理的核心就要把實現可靠的設備及穩定的運行作為一項管理內容常抓不懈，從設計、選型、采購、監造、驗收、安裝、使用、維修等各個環節制定管理制度，形成保證體系，實現裝置運行一小時、設備完好每一天。
第四，完善的工藝
選用合適的工藝；執行成熟的工藝；員工要熟練掌握工藝；事故應急預案完善可行。工藝指標、工藝管理是企業生產運行的依據和判斷正誤的標準，是技術、管理人員、操作人員日常操作必須遵循的準則。在生產運行中，我們要以安穩長滿優為目標，切實在調整工藝流程，完善工藝措施、優化生產方案上下功夫。加強對生產組織和現場操作管理的完善與優化。
第五，認真負責的工作態度
落實“一崗一責制”，在執行制度上不折不扣；在操作上只有規定動作，沒有自選動作；針對不同的層面和環節明確不同的職責定位，培養認真負責的工作態度。不管是下級對上級、員工對領導，還是相鄰崗位，交叉環節都要有一個認真負責的工作態度和精神，重視細節，嚴格標準，強化考核，狠抓落實，以高度負責的態度落實好基礎管理工作。
第六，可執行的制度體系
制度就是“法”，就是“高壓線”，就是“職業操守”。制訂規章制度要從實際出發，要具有可操作性。制度一旦制定，就應嚴格執行。我們要進一步落實好陳總提出的“五嚴”要求。在逐步健全完善各項規章制度、操作規程的基礎上狠抓落實，形成統一、科學、規范、嚴謹的制度體系，使之更符合工作實際、更具可操作性。
5、組織開展以檢查整改各類隱患，防范各類事故發生為中心內容的“反三違、查隱患、保安全”百日安全無事故活動，重點檢查工藝紀律、規章制度，各類規程是否健全，對各類動設備、靜設備、容器、管線、閥門等工藝設備嚴格按照安全技術規程查找事故隱患，分類匯總、明確專責、限時整改。尤其對易燃易爆場所作業、帶壓作業、動火作業、進入罐區和容器作業等特殊作業要嚴格責任分工、逐級審批，嚴守規章制度和操作規程、落實安全防范措施，確保萬無一失。同時，加強安全技術培訓，落實危險操作環境、事故多發環節的安全管理與監督職責，提高全員的安全技能和自我防范意識。
6、強化安全教育和培訓，全面提高員工的安全素質。
員工技術業務素質低，安全常識匱乏是制約企業實現安全生產長治久安的一個重要因素，為提高員工整體安全素質，我們要把強化安全教育培訓作為企業經常性的管理工作，采取集中培訓和日常安全教育相結合的方式，不斷加大安全教育力度。
抓好分層次、分專業的集中安全教育，保證五個100%。要求領導干部聘任或換崗必須100%通過安全生產責任制和安全技術教育和考核；新入廠員工必須100%經過三級安全教育并考試合格才能上崗；安全專業人員必須100%經過安全專業的崗位素質培訓和考核；特種作業人員必須100%通過市勞動部門的認證考試；外委施工和實習人員必須100%經過安全教育和考核，才許入廠施工和實習。
抓安全教育和培訓要結合生產實際和員工崗位操作內容，以班組安全活動為載體，把企業安全生產的目標要求通過形式活潑、員工自主參與的班組安全活動，深植員工心中，變為自覺的行動。
各位領導，“9.12”事故雖然過去三年了，但教訓是深刻的，“9.12”事故的發生促使我們反思,促使我們進一步增強了抓好安全工作的緊迫感和使命感。安全生產是企業管理永恒的課題，我公司有決心在集團公司、股份公司的領導下，從安全是“我”的責任、“屬地管理”原則做起，以可靠的設備、完善的工藝、認真負責的工作態度、可執行的制度體系，扎扎實實做好各項基礎工作，努力建設企業安全生產的長效機制。
以上匯報不當之處，請各位領導批評指正。