(一)事故概況

　　1991年8月24日7時(shí)03分，山東省萊蕪化肥廠合成塔一段出口至中置廢熱鍋爐入口處的碳鋼異徑管突然爆裂。異徑管爆裂后，大量氫氮?dú)馔庑怪�火，將合成車間的變換、精炬、合成集中控制室內(nèi)的儀罪、儀表等燒毀。事故造成正在操作室上班的φ名操作工被燒飭，其中s人死亡，1人重度燒傷，直接經(jīng)濟(jì)損失189萬(wàn)元。

　　(二)事故原因分析

　　該廠從1989年開始，對(duì)合成氨裝置進(jìn)行了較大規(guī)模的技術(shù)改造。合成車間的高壓設(shè)備由化工部第四設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，合肥化機(jī)廠制造，山東省淄博工業(yè)安裝公司安裝。進(jìn)廠的設(shè)備由廠方驗(yàn)收后交由安裝公司安裝。但是安裝公司安裝時(shí)，將應(yīng)裝在中置式廢熱鍋爐進(jìn)口管處的1Crl8NigTi異徑管裝到了循環(huán)機(jī)連接管道上，而應(yīng)裝在循環(huán)機(jī)連接管道上的20鋼異徑管卻錯(cuò)裝到中置式廢熱鍋爐上。

　　(三)預(yù)防同類事故的措施

　　嚴(yán)格安裝現(xiàn)場(chǎng)的材料管理，制定相應(yīng)的材料管理制度和材料標(biāo)識(shí)制度，制定材料發(fā)放制度，嚴(yán)格按照?qǐng)D樣發(fā)放材料，防止材料錯(cuò)用。