（一）事故概況

    2004年8月19日17時30分，廣西南寧市開好保健品有限責(zé)任公司一臺殺菌鍋發(fā)生爆炸事故，當(dāng)場造成4人重傷，其中1人在醫(yī)院搶救中死亡，其余3人至9月9日也相繼在醫(yī)院死亡，直接經(jīng)濟損失20萬元。

    事故設(shè)備型號RSPZJHG-0104-2殺菌鍋，設(shè)計壓力：筒體0.3MPa；設(shè)計溫度：筒體143℃；工作介質(zhì)：筒體，食品、水、水蒸氣；最高工作壓力：筒體0.2MPa；結(jié)構(gòu)尺寸：單層；容積：2.2m?；重量：982kg；規(guī)格：內(nèi)徑1100mm，壁厚6mm，總長2520mm；2004年3月制造，7月安裝投用。

    2004年8月19日下午，該公司所在地區(qū)停電，殺菌鍋電子測溫儀表無法顯示，但該公司仍然進行生產(chǎn)。一工人將15托（每拖35瓶，每瓶500ml）氨基酸原漿，放入殺菌鍋內(nèi)。送蒸氣一段時間后，聽到鍋內(nèi)有爆破聲，即關(guān)閉蒸汽閥停止供氣。公司法人代表等3人進入現(xiàn)場查看。該工人開啟排污閥、排氣閥，排放鍋內(nèi)高壓高溫氣體，以達到減壓泄壓得目的。為了加快排氣泄壓速度，減少物料損失，該工人在不掌握鍋內(nèi)溫度壓力的情況下，將殺菌鍋門蓋旋開一縫隙，造成蒸汽涌出。3人正在鍋前查看時發(fā)生蒸汽爆炸，造成在場4人全部重傷，后均死亡。

    事故現(xiàn)場情況：該臺殺菌鍋門蓋受氣流沖擊向左側(cè)面方向打開，門蓋與筒體連接轉(zhuǎn)軸上部螺栓螺紋斷裂（斷裂表面無陳舊性裂痕），固定螺母與上支撐座軸承脫落于地面上，失去上支撐的門蓋的下部與地面相接，內(nèi)面向上斜后打開，殺菌鍋的開口處斜向左側(cè)移動500mm，整體后移830mm，蒸汽進氣管折斷，排污管折斷推出墻外，后部橢圓封頭左側(cè)撞擊到后墻上，將厚度為600mm的墻壁撞出一個寬700mm、深100mm的凹坑，爆炸沖擊波將該車間和相鄰車間的多處門窗損壞，天花板墜落，放置于殺菌鍋內(nèi)的物料全部損失，現(xiàn)場地面遺留有大量血水，出口走道上20m范圍內(nèi)布滿了血跡，并遺留有人員灼傷后脫落的塊狀皮膚。

    （二）事故原因分析

    1.直接原因

    （1）在電子測溫儀表因停電不能顯示溫度的情況下，操作工旋開殺菌門蓋，形成蒸氣爆炸。因從停止供氣減壓泄壓到開門的過程時間短暫急促，盛裝氨基酸原漿的玻璃瓶在未泄壓前已達到高溫狀態(tài)并伴有汽化壓力，形成一個個受壓容器，此時玻璃瓶內(nèi)的氨基酸原漿處于過熱狀態(tài)，形成飽和液。由于泄壓較快，促使瓶內(nèi)外壓力失去了平衡，造成玻璃瓶爆烈，器皿內(nèi)的飽和液迅速膨脹，產(chǎn)生蒸汽爆炸。爆炸產(chǎn)生的高溫沖擊波與剩余未汽化的高溫液體和玻璃瓶碎片，沿著殺菌鍋的出口定向噴出，對殺菌鍋形成作用力，同時造成人員傷亡。

    （2）由于電子測溫儀表因停電不能顯示溫度，鍋內(nèi)蒸氣存在過熱情況，當(dāng)人為旋開鍋蓋時，過熱蒸汽減壓膨脹，形成蒸氣爆炸特征，也產(chǎn)生對殺菌鍋的作用力。

    操作工盲目打開殺菌鍋門蓋，導(dǎo)致上述兩種作用力的共同作用是殺菌鍋爆炸事故的直接原因。

    2.主要原因

    在電子測溫儀表因停電不能顯示溫度、安全狀況不明的情況下，企業(yè)仍然違規(guī)進行生產(chǎn)，是造成事故的主要原因。

    3.重要原因

    作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗，安全意識談薄，違章操作是造成事故的重要原因。

    企業(yè)法人對違規(guī)操作不制止，也是造成事故的重要原因。

    4.間接原因：企業(yè)安全管理不落實，安全制度不健全，是造成事故的間接原因。

    （三）預(yù)防同類事故的措施

    1.加大管理制度,建立健全企業(yè)內(nèi)部安全管理制度,特別要強化企業(yè)主要負責(zé)人的安全意識。

    2.各類生產(chǎn)企業(yè)要認真學(xué)習(xí)貫徹落實安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善企業(yè)安全管理機制。

    3.應(yīng)做好特種設(shè)備作業(yè)人員的安全教育及培訓(xùn)工作，杜絕特種設(shè)備作業(yè)人員不持證上崗的違規(guī)行為。

    4.應(yīng)進一步研究停電狀態(tài)下安全連鎖保護裝置的有效應(yīng)用。