1 事故經(jīng)過
2007年1月15日，某石化公司發(fā)生爆燃傷亡事故，造成承包商1人死亡，1人重傷。
該公司煉油二部污水汽提裝置3000 立方米原料污水罐V821/B原計(jì)劃在2006年10月20日檢修中更換樓梯及平臺(tái)板，但計(jì)劃沒有實(shí)施。該罐于2006年12月8日投用，貯存大修裝置的清洗液（硫化亞鐵鈍化劑清洗設(shè)備后的廢液）。2007年1月15日上午，深圳建安公司施工員持大修時(shí)的工單找煉油二部安全員朱××申請(qǐng)V821/A、B樓梯及平臺(tái)板更換的施工用火，朱××為其辦理了二級(jí)《用火作業(yè)許可證》，并在“申請(qǐng)用火單位安全員意見”欄及“申請(qǐng)用火單位領(lǐng)導(dǎo)意見”欄里分別填上自己和工藝主管名字。施工單位當(dāng)天完成了V821/A、B平臺(tái)中間部位的平臺(tái)鋼板割除。16日9時(shí)，深圳建安公司施工人員盧××、李××、王××等5人繼續(xù)作業(yè)。該石化公司派監(jiān)護(hù)人在地面監(jiān)護(hù)，盧××和王××分別在V821/B和V821/A罐頂割除平臺(tái)鋼板（當(dāng)日，V821/B處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位4.22米，約848立方米，V821/A罐為空罐。），李××在V821/A罐頂負(fù)責(zé)將割下的鋼板吊至地面。10時(shí)左右，王××割完平臺(tái)鋼板后下罐協(xié)助另外兩名同事搬運(yùn)柵格板。10時(shí)54分左右，V821/B罐頂突然爆燃，罐頂被掀開，在V821/A罐頂作業(yè)的李××被氣浪推倒在V821/A罐頂上，骨盆骨折；在V821/B罐頂作業(yè)的盧××被掀開的罐頂（約12噸）壓在兩罐之間的平臺(tái)上死亡。
2 事故原因分析
（1）事故直接原因：施工人員在切割平臺(tái)時(shí)，操作不當(dāng)，引燃罐內(nèi)油氣。
（2）事故間接原因：沒有進(jìn)行危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，車間安全員嚴(yán)重違章，明知污水罐已經(jīng)投用仍開出二級(jí)火票并代車間領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)，工藝人員接到平臺(tái)更換需要?jiǎng)踊鸬耐ㄖ笠矝]有制止，使本來不允許動(dòng)火的項(xiàng)目順利開出用火票；防護(hù)措施不落實(shí)，監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工人員的野蠻施工行為。
（《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》第九條 “XXXX用火作業(yè)許可證”的辦理 （一）油田和銷售企業(yè)一級(jí)、二級(jí)和煉化企業(yè)特級(jí)、一級(jí)用火作業(yè)由用火單位填寫“中國(guó)石化用火作業(yè)許可證”，報(bào)直屬企業(yè)二級(jí)單位安全監(jiān)督管理部門、生產(chǎn)部門審查合格，由主管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。第十條 用火作業(yè)安全措施 （三）各級(jí)用火審批人員應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)檢查，督促用火單位落實(shí)防火措施后，方可審簽“中國(guó)石化用火作業(yè)許可證”。）
（3）企業(yè)施工工單管理存在漏洞，本該在2006年大修時(shí)完成的項(xiàng)目沒有完成，由于沒有明確施工未完成或不再施工的工單如何回收或消項(xiàng)，致使不允許再施工的項(xiàng)目任務(wù)單仍掌握在施工單位手中，這樣施工單位憑2006年大修的工單申請(qǐng)用火。
（《承包商安全管理規(guī)定》第十二條 承包商承接的所有工程項(xiàng)目應(yīng)按《合同法》要求簽訂工程合同書，合同中應(yīng)明確雙方HSE管理工作的內(nèi)容及應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
第十三條 合同在雙方確認(rèn)簽訂前應(yīng)報(bào)送建設(shè)單位安全監(jiān)督管理部門審查會(huì)簽，未經(jīng)會(huì)簽的施工、檢維修、勞務(wù)等合同不得開工。如有違反，應(yīng)按《承包商HSE管理考核規(guī)定》嚴(yán)肅處理，對(duì)發(fā)生事故的還應(yīng)追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。）
3 事故教訓(xùn)
（1） 嚴(yán)格執(zhí)行《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中關(guān)于辦理 “XXXX用火作業(yè)許可證”的規(guī)定，“用火作業(yè)許可證” 應(yīng)由主管安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)；用火審批人員應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)檢查，督促用火單位落實(shí)防火措施后，方可審簽“用火作業(yè)許可證”。
（2）認(rèn)真執(zhí)行《用火作業(yè)安全管理規(guī)定》中關(guān)于用火作業(yè)危害識(shí)別的規(guī)定，用火作業(yè)前，應(yīng)針對(duì)作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行危害識(shí)別，制定相應(yīng)的作業(yè)程序及安全措施。
（3）完善對(duì)承包商的管理，制定承包商施工未完成或不再施工的工單加以回收或消項(xiàng)的制度。