2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿有限公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導致3人死亡。直接經濟損失19.3萬元。

一　事故的主要經過

    2000年1月17日8時，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內加料，下午1時30分加料完畢，開始送汽。約1個半小時后，球內壓力達到0.6MPa開始保壓正常運行，同時，由于2號蒸球內出料口堵塞，生產安全技術員，維修工，操作工等3人正在現場維修；17時40分，3號蒸球出料管伸縮節突然錯位脫落，球內大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及（車間門向內開），當場燙傷、昏迷，事故發生后，傷員當即用車送到就近的磁縣醫院搶救，由于傷勢過重，經搶救無效，相繼死亡。

二　事故分析

1.事故前設備狀況：

    該公司4臺25M3蒸球及伸縮節均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機構進行檢驗，并按規定輸移裝手續。

2.破壞情況

    事故發生后現場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發生錯位在200mm左右。

3.事故原因分析及結論：

    通過調查分析認為，此次事故的主要原因為：

    1） 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節內緊固銷釘損壞，連接處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發生時，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

    2） 該蒸球移裝前，未進行檢驗，也未辦理移裝手續，設備隱患未能及時發現并排除，是這次事故的間接原因。

    3） 由于單位領導參國家有關鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視，沒有制定相關的管理制度，人員也未經安全知識培訓和考核就上崗，安全技術人員未能及時檢驗發現損壞的緊固銷釘，使設備帶病運行，也是這次事故的重要原因。

結論：該事故是一起嚴重的設備損壞事故，屬責任事故。

三　預防事故發生措施的建議：

    1. 要用這次血的教訓，教育全體職工，增強安全意識，牢固樹立安全第一的觀念，切實加強對安全生產的領導和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把安全生產落到實處；

    2. 切實加強對設備的安全管理，做好維修保養，特別要加強對壓力容器和鍋爐的監督和檢驗，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發生；

    3. 加大安全生產宣傳力度，增強全員安全意識，對特種作業人員要進行專門培訓和考核，做到持證上崗，切實提高他們的安全知識和安全技能，自覺制止和消除各種“三違”現象；

    4. 立即停止設備運行，由市鍋檢所進行檢驗，符合安全使要求且辦理移裝有關手續后，方可恢復運行。