1.事故概況

　　1987年2月16日，泰山區(qū)徐家樓鄉(xiāng)個(gè)體戶所辦的橡塑廠生產(chǎn)橡膠密封圈的爐灶加熱器在使用中發(fā)現(xiàn)加熱器底部焊縫處漏水，開始用泥封堵無效后，請(qǐng)無證焊工盲目補(bǔ)焊。補(bǔ)焊后未經(jīng)試壓即繼續(xù)點(diǎn)火燒爐。當(dāng)加熱器壓力升至6.86MPa（單位疑是kg/c?O，下同）時(shí)，加熱器的滲漏更加嚴(yán)重，用戶再次盲目進(jìn)行帶壓補(bǔ)焊，當(dāng)壓力升至7.84MPa時(shí)爐灶加熱器發(fā)生爆炸。加熱器爆炸后，強(qiáng)大的氣流將車間的南墻、東墻沖倒，房頂全部坍塌；爐灶加熱器被氣浪沖起，加熱器底板飛落在南墻外，約600kg重的加熱器上部飛至廠外16m處。在場(chǎng)7人全部被沖倒、燒傷、砸傷，其中3人當(dāng)即死亡，受傷4人中，1人因傷勢(shì)過重經(jīng)救治無效死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失4萬余元。

　　2.事故原因分析

　　1）該設(shè)備為無證設(shè)計(jì)、制造產(chǎn)品，結(jié)構(gòu)不合理，制造質(zhì)量低劣是事故發(fā)生的主要原因。該容器為方形結(jié)構(gòu)，角焊連接，容器設(shè)計(jì)時(shí)未做強(qiáng)度計(jì)算，也無正規(guī)設(shè)計(jì)圖樣，盲目規(guī)定使用壓力為7.84MPa。容器由無證單位制造，焊前既未進(jìn)行焊接工藝評(píng)定，焊后也未進(jìn)行焊接質(zhì)量檢驗(yàn)，屬于粗制濫造產(chǎn)品。

　　2）設(shè)備投入使用前，用戶未向職能部門辦理作用登記手續(xù)。加熱器上缺少必須的排氣閥、水位計(jì)、排污閥等安全裝置，雖有安全閥，但整定壓力不符合規(guī)定。

　　3）使用單位的無知與蠻干，是事故的直接原因。運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)焊縫漏水，采用泥土堵漏，無效后由無證焊工補(bǔ)焊；當(dāng)壓力升至6.86MPa時(shí)大量泄漏，未將設(shè)備停下來，而是盲目在6.86MPa壓力下采取帶壓補(bǔ)焊。由于在補(bǔ)焊時(shí)，焊縫局部受熱，使原本強(qiáng)度不足焊縫的強(qiáng)度再次降低，裂口越來越大，壓力升至7.84MPa，容器發(fā)生爆炸。

　　簡(jiǎn)評(píng) 此起事故原因比較簡(jiǎn)單，設(shè)備粗制濫造加用戶無知與蠻干。特種設(shè)備安全監(jiān)察工作已經(jīng)走過了50年的里程，健全了監(jiān)察制度，法規(guī)體系正在逐漸完善，監(jiān)察力度逐漸加大。但毋庸諱言，無證制造、非法安裝的鍋爐、壓力容器還一定程度存在，這類鍋爐（俗稱土鍋爐）、壓力容器事故占有一定比例。2006年特種設(shè)備安全監(jiān)察工作要點(diǎn)中的第一項(xiàng)任務(wù)就是“全面推進(jìn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)”，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管的前提是形成監(jiān)察組織網(wǎng)絡(luò)。國(guó)家質(zhì)檢總局提出，采取不同方式建立協(xié)管員（安管員、聯(lián)絡(luò)員），實(shí)現(xiàn)區(qū)域監(jiān)管，將工作延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和企業(yè)，消除監(jiān)管工作的盲點(diǎn)和死角。真正建成動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管，無證加工制造的粗制濫造的設(shè)備及無知蠻干使用特種設(shè)備的現(xiàn)象將會(huì)大幅度下降，這類設(shè)備事故所占比例也將大大降低。