2004年10月27日9時(shí)44分，中石油大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車(chē)間V402原料水罐發(fā)生重大爆炸事故，死亡7人，直接經(jīng)濟(jì)損失192.27萬(wàn)元。 　

　　10月20日，大慶石化分公司所屬二級(jí)單位煉油廠的硫磺回收車(chē)間，64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化分公司與大慶石化總廠關(guān)聯(lián)交易安全生產(chǎn)合同，把搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車(chē)間V403原料水罐維修計(jì)劃書(shū)后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工任務(wù)。在修復(fù)過(guò)程中，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。

　　10月27日8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)20分，在煉油廠硫磺回收車(chē)間設(shè)備主任、設(shè)備員等人員的指導(dǎo)配合下，施工員帶領(lǐng)兩名管工開(kāi)始在V402罐頂進(jìn)行安裝第17塊盲板作業(yè)。8時(shí)25分，吊車(chē)起吊V406罐和V402罐連接管線(xiàn)，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根電焊條以備吹掃。硫磺回收車(chē)間設(shè)備員隨后指揮對(duì)該管線(xiàn)用氮?dú)膺M(jìn)行吹掃。8時(shí)30分，硫磺回收車(chē)間開(kāi)具了二級(jí)用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓擰緊。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車(chē)間安全員處取回火票，并叫人把火票送給V402罐頂氣焊工。同時(shí)硫磺回收車(chē)間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到達(dá)V402罐頂。9時(shí)40分，氣焊工開(kāi)始在V402罐頂排氣線(xiàn)0.8米處動(dòng)火切割。9時(shí)44分，管線(xiàn)切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。

　　事故發(fā)生后，大慶石化分公司和大慶石化總廠立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案。大慶石化總廠消防支隊(duì)迅速調(diào)動(dòng)10多臺(tái)消防車(chē)展開(kāi)撲救工作。直到10時(shí)45分，大火才被徹底撲滅。據(jù)事后清點(diǎn)人數(shù)，爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人下落不明。大慶石化公司、大慶石化總廠隨后組織了對(duì)V402罐的倒罐、清洗工作。10月29日13時(shí)，5名下落不明人員的遺體全部找到。

　　事因———層層漏洞無(wú)人補(bǔ)

　　據(jù)了解，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，“10•27”事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從由與V402罐相連接的DN200管根部焊縫或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線(xiàn)作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。

　　據(jù)有關(guān)部門(mén)介紹，這起事故反映出大慶石化分公司和大慶石化總廠在安全工作中出現(xiàn)的許多漏洞和亟待解決的問(wèn)題。大慶石化分公司方面存在的主要問(wèn)題。違反用火安全管理制度規(guī)定，違規(guī)開(kāi)具用火作業(yè)票。煉油廠硫磺回收車(chē)間在事故當(dāng)天開(kāi)具的二級(jí)用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺(tái)上”，用火目的是“V403平臺(tái)上管線(xiàn)拆除”，V403平臺(tái)也可視為V402平臺(tái)（或稱(chēng)共用平臺(tái)），修復(fù)施工中要拆除V406罐上的連帶管線(xiàn)，尤其是拆除連接V406和V402罐D(zhuǎn)N200管線(xiàn)必然要到V402罐上施工，因此，此火票對(duì)用火氣割V402罐D(zhuǎn)N200管線(xiàn)作業(yè)是有效的。硫磺回收車(chē)間在開(kāi)具用火作業(yè)票時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，動(dòng)火點(diǎn)V402罐物料尚未清退，也未對(duì)動(dòng)火地點(diǎn)進(jìn)行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，用火作業(yè)更沒(méi)有及時(shí)向煉油廠安全環(huán)保處匯報(bào)，在這種情況下開(kāi)具動(dòng)火作業(yè)票允許動(dòng)火，是違反大慶石化分公司《用火安全管理制度》和煉油廠安全環(huán)保處制定的有關(guān)規(guī)定。按大慶石化分公司《用火安全管理制度》規(guī)定，此處用火應(yīng)為一級(jí)用火，在廠安全環(huán)保等四個(gè)職能部門(mén)未組織檢查驗(yàn)收確認(rèn)的情況下，車(chē)間自行認(rèn)定用火等級(jí)為二級(jí)，簽批了二級(jí)用火作業(yè)票。現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施不到位，監(jiān)督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置換工作還未完成，現(xiàn)場(chǎng)存在有毒有害及易燃易爆氣體的情況下，硫磺回收車(chē)間就組織施工單位進(jìn)行了檢修維修作業(yè)的準(zhǔn)備工作，違反了大慶石化分公司《裝置停工檢修安全管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。

　　10月27日早8時(shí)左右，在煉油廠安全環(huán)保處監(jiān)測(cè)站對(duì)V403罐有毒有害氣體取樣檢測(cè)前，硫磺回收車(chē)間就違規(guī)開(kāi)出了V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票，允許大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)施工。硫磺回收車(chē)間有關(guān)人員10月27日開(kāi)具的二級(jí)用火作業(yè)票，開(kāi)具時(shí)間為當(dāng)天上午8時(shí)30分，實(shí)際動(dòng)火時(shí)間是9時(shí)40分左右。動(dòng)火時(shí)超過(guò)采樣分析限定時(shí)間。另外，煉油廠硫磺回收車(chē)間只要求安環(huán)處監(jiān)測(cè)站對(duì)V403罐內(nèi)有毒有害及易燃易爆氣體進(jìn)行了采樣分析，而沒(méi)有要求對(duì)動(dòng)火地點(diǎn)進(jìn)行有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，違反了《用火安全管理制度》。硫磺回收車(chē)間10月26日決定用吊車(chē)把V406罐和V407罐吊到地面。事發(fā)當(dāng)日，在吊車(chē)違章吊拉連接V406和V402罐之間DN200管線(xiàn)加裝盲板時(shí)，硫磺回收車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有履行關(guān)聯(lián)交易安全生產(chǎn)合同的規(guī)定：“向乙方明確施工作業(yè)區(qū)的范圍、危險(xiǎn)點(diǎn)源及安全管理要求”，“作業(yè)過(guò)程中，甲方和乙方之間有相互監(jiān)督的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)‘三違’行為，應(yīng)及時(shí)勸阻和制止，并向上級(jí)反映”。硫磺回收車(chē)間對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)作業(yè)監(jiān)督?jīng)]有到位。

　　沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)“四不放過(guò)”原則，檢修維修方案有漏洞。大慶石化分公司及其煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)動(dòng)設(shè)備部門(mén)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)“四不放過(guò)”原則，V403罐發(fā)生撕裂事故后，在事故原因尚未查明的情況下，就開(kāi)始組織修復(fù)施工，屬于違章指揮。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒(méi)有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險(xiǎn)。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)動(dòng)設(shè)備部門(mén)參與力度不夠，對(duì)硫磺回收車(chē)間制定的檢修維修方案沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。

　　對(duì)施工單位施工方案、特種作業(yè)人員資格審查把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督不到位。硫磺回收車(chē)間在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備、施工單位施工方案和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告未獲審核批準(zhǔn)的情況下，允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工，煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門(mén)也未加制止，違反了檢修安全管理的有關(guān)規(guī)定和關(guān)聯(lián)交易安全生產(chǎn)合同。煉油廠安全環(huán)保部門(mén)和硫磺回收車(chē)間對(duì)施工單位氣焊工無(wú)證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。安全生產(chǎn)工作的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行不到位。硫磺回收車(chē)間酸性水汽提新裝置啟用以來(lái)，運(yùn)行一直不太平穩(wěn)。10月20日V403罐發(fā)生撕裂事故后，大慶石化分公司各級(jí)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到過(guò)現(xiàn)場(chǎng)，提出過(guò)意見(jiàn)和要求，但對(duì)受V403罐撕裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響重視不夠，認(rèn)識(shí)不足。煉油廠及其硫磺回收車(chē)間在未查明事故原因的情況下就組織人員搶修。

　　大慶石化分公司雖然制定了一系列安全管理制度，但在執(zhí)行落實(shí)中，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴(yán)、細(xì)，對(duì)基層單位安全管理監(jiān)督不到位；相關(guān)部門(mén)和基層單位還存在職責(zé)履行不到位、管理存在盲區(qū)、監(jiān)督檢查不嚴(yán)格等諸多問(wèn)題。

　　大慶石化總廠方面存在的主要問(wèn)題違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。在“10•27”事故中，大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司動(dòng)火人、看火人，未在火票相應(yīng)欄目中簽字，而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析，動(dòng)火作業(yè)要求具備的各項(xiàng)措施還沒(méi)有完全落實(shí)到位的情況下，不加拒絕地盲從進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒(méi)有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行大慶石化總廠工程公司的《動(dòng)火作業(yè)管理制度》和“四不用火”規(guī)定。

　　違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。“10•27”事故發(fā)生前，吊車(chē)在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊DN200管線(xiàn)時(shí)，一端與V406罐相連，另一端通過(guò)法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》，屬于違章作業(yè)。安全檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行認(rèn)真檢查。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司部分與檢修維修施工相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)負(fù)責(zé)人，包括部分編制審批方案的人員，在7天檢修維修期間，沒(méi)到或很少到過(guò)施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的危險(xiǎn)程度估計(jì)不足，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況了解不夠，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司的有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，安全培訓(xùn)工作存在漏洞。在“10•27”事故中，在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線(xiàn)的氣焊工，沒(méi)有金屬焊接切割作業(yè)操作證，屬于無(wú)證上崗。四分公司沒(méi)有將架子工納入特種作業(yè)人員管理，未做到持證上崗，違反了第一安裝工程公司《安全教育管理制度》的有關(guān)規(guī)定。部分參加V403罐施工的架子工只有小學(xué)文化程度。第一安裝工程公司《外用工使用管理暫行辦法》，沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)“特種作業(yè)人員必須具備初中以上文化程度”的規(guī)定，制定針對(duì)特種作業(yè)人員所應(yīng)具備文化程度上的要求內(nèi)容，規(guī)章制度有不完善的地方。

　　安全管理制度在基層不落實(shí)，監(jiān)督管理不到位。大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司四分公司在檢修維修項(xiàng)目安全施工方案未獲批準(zhǔn)情況下，就進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，違反了有關(guān)規(guī)定。

　　大慶石化總廠及其工程公司相關(guān)職能部門(mén)和基層單位沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)有關(guān)安全管理制度，主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)所屬基層單位安全工作抓得不夠嚴(yán)細(xì)。相關(guān)職能部門(mén)和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基層單位的安全監(jiān)督管理不到位，特別是特種作業(yè)人員管理、工程施工管理、相互監(jiān)督、工作檢查上還存在很多亟待解決的問(wèn)題。有關(guān)人員介紹，“10•27”事故突出反映了出事企業(yè)在安全工作中不重視細(xì)節(jié)，未對(duì)異常環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施，終致事故發(fā)生。血的教訓(xùn)警示著人們：從一定程度來(lái)說(shuō)，在安全工作中，放棄細(xì)節(jié)就意味著放棄安全。