1.事故過程

    1979年9月7日下午1時55分，某電化廠液氯工段正在充裝液氯作業時，一只半噸重的充滿液氯的鋼瓶突然發生粉碎性爆炸。隨著震天巨響，全廠氣霧彌漫。大量的液氯氣化，迅速形成巨大的黃綠色氣柱沖天而起，形似蘑菇狀，高達40余米。爆炸現場留有直徑6m，深1.82m的深坑。該工段414m2的廠房全部倒塌，在現場有67個液氯鋼瓶，爆炸了5只，擊穿了5只，13只擊傷變形，5噸的液氯儲罐被擊穿泄露，廠房內的全部管道被擊穿、變形。其間夾雜著瓦礫、鋼瓶碎片在空中橫飛，數里外有震感。在爆炸中心有一只重達1735kg的液氯鋼瓶被氣浪 垂直掀起，飛越12m高的高壓電線后，墜落在30m外的鹽庫內，另一只重達1754kg的液氯鋼瓶被氣浪沖到20m外的荷花池里。一塊重達1kg的鋼瓶碎片飛出830m，一塊重72.5kg的鋼瓶封頭飛至85m外的居民院內，將一名81歲在院內掃地的老嫗砸死。

    液氯從這些容器內沖出，泄漏的氯氣共達10.2噸，當時是東南風，風速3.7m/s，大量的氯氣迅速呈60°扇形向西北方向擴散，中軸線距離為4600m，波及范圍達7.35km2，共有32個居民區和6個生產隊受到不同程度的氯氣危害，造成大量人員急性中毒。受氯氣危害的人數達1208人，其中診斷為氯氣刺激反應者有429人，均在門診治療。另有不同程度急性中毒患者779人，均收入住院治療，其中輕度中毒者459人，占58.9％；中度中毒者215人，占27.6％；重度中毒者105人，占13.5％。其中男性389人，占49.9％；女性390人，占50.1％。

    本次事故共死亡59人，其中現場死亡18人，其余均為外傷砸死等。另有41人為嚴重急性氯氣中毒死亡，其中7人為嚴重中毒性肺水腫，口鼻涌出粉紅色泡沫痰，入院后幾分鐘內死亡。爆炸后1小時左右有12人死于肺水腫。其余也陸續死亡，最后死亡1人是在爆炸后13小時。死亡者均為16歲以上的成人，其中男性30人，女性11人。死亡的41人均為距爆炸中心50m內的重污染區內的居民，而本廠職工都能逆風爬上廠外東南方向的一個高土坡上，故無一人因急性氯氣中毒而死亡。

    2.搶救過程

    (1)立即成立搶救指揮部 由當地人民政府主要領導掛帥，有市化工局、衛生局、公安局、交通大隊、勞動局、財政局、工會等部門負責同志參加。當即將事故電話上報中央辦公廳、化學工業部、當地省政府和省化工廳等上級有關部門，并組織三 個指揮組，分頭現場排險和疏散，搶救中毒人員，事故調查爆炸原因、吸取教訓。

    (2)排險和疏散 制止氯氣外逸。事故發生時，大量氯氣從爆炸的鋼瓶、被擊穿的鋼瓶和被擊裂的管道、儲罐中一齊沖出，黃煙滾滾。為了防止更大危害，控制氯氣外逸是當務之急。工段鄭××不顧個人安危，沖進爆炸現場關閉了液氯氣化閥門，液氯儲槽與鋼瓶連接的閥門，初步切斷了氯氣源。防化兵部隊、消防隊人員大量噴水來抑制已經逸出的氯氣擴散，到次日凌晨四時，關閉了現場所有的儲槽、管道的閥門。消除了氯氣外逸。

    排險。液氯工段爆炸現場尚存液氯鋼瓶五十多只。有的鋼瓶被爆炸氣浪沖擊互撞，嚴重變形；有的壓在倒塌的墻壁下面。這些鋼瓶如再發生爆炸，逸出氯氣，將對全市人民構成極大的威脅。必須清除。而清除它又有極大的危險，在搬動中可能發生爆炸。搶救指揮部作了認真、細致的討論，決定采取鋼瓶卸壓和遠距離開啟鋼瓶閥門的辦法，并準備好防爆砂袋、液堿和噴液堿的消防車。組織醫務人員備好搶救藥物在現場待命。

    疏散。以電化廠為中心劃定了半徑為400m的危險區，危險區內的全部人員都要進行緊急疏散。共動員了八萬人撤離危險區(占全市人口的四分之一)。經過9個小時的緊張戰斗，終于實現了這個計劃，排除了全部險情，杜絕了再次發生惡性事故的可能。

    (3)搶救中毒人員 事故發生后，該市的11個醫療單位都接受了收治中毒病人的任務。他們在缺乏職業病專業人員和缺少搶救經驗、藥物的情況下收治了全部病人，作了大量工作，使中毒病人得到了治療和處理。

    中央和化學工業部的領導十分重視搶救工作，組織臨近省 市的專家積極支援，陸續組織了由九十多人組成的12支醫療隊趕赴現場，參加搶救工作。上海醫療隊攜帶藥品、器械約2噸第二天由飛機運到出事地點，在搶救中發揮了很好作用。各地醫療隊與當地醫務人員一起共同研究搶救方案，搶救危重病人，有效地制止了中毒人員的死亡。為了便于臨床治療和善后處理，醫療搶救組制訂了“急性氯氣中毒分級診斷標準”和統一的治療方案(當時國家尚無診斷標準)。對患者逐一進行檢查，明確診斷分級，明確搶救的重點，按方案進行治療，治愈者及時出院，設立復查、隨訪門診，組織巡回醫療。經過上述處理后，除20多位重度患者外，其余患者均很快治愈。

    (4)事故調查 為了搞清楚事故發生的原因，吸取教訓，杜絕類似事故重復發生，對事故開展認真的調查。對事故現場進行拍照，在排險和清理現場中，注意收集資料，分析有關樣品。事故調查組分設三個小組，即現場調查組、物理化學組、綜合分析組，分頭進行工作。經過二個多月的調查和模擬試驗，終于查清此次爆炸的原因是由于氯化石蠟倒灌入鋼瓶內，引起的化學性爆炸。

    3.討論

    ①本例是發生在一次事故中，中毒人數之多，死亡人數之多，危害之大，經濟損失之大，在全國是罕見的，是新中國成立以來化工系統最大的一起事故。從中央到地方，各級政府都很重視事故的搶救處理，化工部派出一名副部長帶隊的6人工作組，從省內外組織了90人組成的12支醫療隊參加搶救工作，從上海調運了2噸重的藥品器材供搶救使用。可以說在應急救援方面做了大量工作，也有效地控制了中毒病人的死亡，使中毒病人得到治療和康復。

    但是本市沒有職業病防治機構，沒有職業病專職醫生，各 醫院都缺乏氯中毒的搶救知識。事故發生后，在短時間內上千名中毒病人被送入各個醫院，醫務人員沒有思想準備，醫院床位不夠，搶救藥品、器械不足等等，造成工作秩序混亂，醫療效果較差。在短短幾小時內造成幾十名中毒病人死亡。從41例中毒死亡病人的死亡時間分析，有半數以上病人死于事故發生后的1～2小時以內，最后一例死亡病人距事故發生也只有13小時。由此可見重癥病人的搶救立足于本地，立足于現場是多么重要。化工系統多年來反復強調凡能發生多人急性中毒的化工企業都要制訂急性中毒應急預案，就是這個道理。并強調指出預案不僅要寫在紙上，而且每年都要演習，長備不懈。每個醫務人員要熟悉搶救技術和操作技能，一旦發生急性中毒事故能做到現場、就近進行搶救，減少傷亡。

    ②本例事故可以看出該電化廠長期以來貫徹安全生產的方針不力，沒有在抓生產的同時做好安全工作。沒有建立正常的安全生產管理制度，致使倒灌有100多公斤液體石蠟的氯鋼瓶沒有被查出，混于其他氯鋼瓶中一起充裝液氯，因而發生了化學性大爆炸。由此可見，凡是生產、使用化學毒物的企業認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，建立完善的安全管理制度，并嚴格付諸實施，及時清除事故隱患，是從根本上避免發生類似事故，防止發生多人急性中毒所必須的。

    此外，這次事故造成的中毒人數如此眾多，與該電化廠廠址建于人口稠密居民區之中直接有關。液氯鋼瓶爆炸后，大量氯氣隨風擴散到居民區，造成眾多人員中毒。因此，氯堿廠、化肥廠、焦化廠等廠址都必須與居民區有一定距離的安全隔離帶。