事故經過：某廠7m3聚合釜清釜后沖洗水未放凈，即進行加水和單體的投料操作。18分鐘后壓力超過1.6MPa(表壓)，單體自軸封及出料底閥處噴出，造成釜體變形及搪瓷爆裂，現場5人中毒受傷。
原因分析：投料誤操作，聚合釜裝料系數過高，升溫時液相膨脹。
教訓：聚合投料嚴格按配方指示單及操作規程進行，嚴禁加料過滿。
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