一、事故概況及經過

　　1981年12月3日10時20分，山西省某縣化肥廠洗氣塔因違章進塔作業致4人一氧化碳中毒死亡，輕傷2人。

　　12月3日9時，全廠停產檢修。造氣車間2名工人根據車間的要求打開洗氣塔上面人孔后，1名工人去找車間主任商談工作，10時20分，該工人返回洗氣塔時，發現另1名工人已昏倒在塔內，便一邊呼救一邊進塔救人，也中毒昏倒在塔內。車間主任聽到喊聲邊讓人找繩子邊鉆入人孔，通過已揭開的棚板救人，隨后又有3人先后進塔，但均中毒昏倒在塔內。10時30分，廠領導聽到匯報后，組織了60余名職工戴防護面具進塔搶救，直至11時20分才將中毒的6人救出，其中4人因中毒較重，經搶救無效而死亡。

　　二、事故原因分析

　　1．造氣車間有關領導違反化工部頒發的有關規定，在洗氣塔檢修前未進行置換、分析。也未在物料出入口加設盲板。

　　2．進罐作業的工人違反有關規定，未辦理進罐作業許可證，未做全面檢查、無監護人，也未佩戴防護用具便擅自1人進塔作業，致中毒昏倒。

　　3．車間主任等5名進塔搶救的人員違反有關規定，未佩戴防護用具、盲目入塔搶救，致擴大了事故。

　　三、防止同類事故措施

　　l．嚴格執行化工部頒發的有關罐內作業的安全規程。

　　2．在有毒有害崗位配置必要的防護用品。