一、事故經過

　　1994年12月21日14時56分至15時23分，某石油化工總廠機修廠鉚焊車間在檢修時發生一氧化碳中毒窒息事故，致2人死亡。

　　根據總廠的大檢修計劃，煉油廠換熱器試壓任務下達到機修廠鉚焊車間鉚工三班。12月21日上午，班長帶領工人將兩個換熱器進出口法蘭拆開后加上盲板，下午先對西側換熱器進行水壓試驗，當壓力升至約0.9 MPa時停止升壓，發現壓力下降，判斷為內漏。施工員李×提出要進去看一看。

　　李×到催化車間辦公室找設備員借手電說，西側換熱器可能內漏，拿了手電就走。設備員想去了解一下具體情況，因沒聽清楚是哪臺換熱器內漏，先到污水汽提區，未看見有人試壓，后來發現脫硫區有試壓作業，于是就上了換熱器平臺，靠近人孔往里看，發現里面似乎有1個人靠倒在器壁上，就詢問現場干活的人，里面是否有施工，人好像昏倒了。正在東側作業的一操作工和車間主任吳××趕緊爬上換熱器平臺。吳××在前，操作工在后，當操作工爬上平臺時，吳××已經從人孔進入換熱器內。吳××蹲下身去，扳動昏迷的李×說：“哎喲，原來是他！”說完就歪下了頭。操作工連忙伸手去抓，但2次都未抓住，此時為15時03分。其他同志見此情況，馬上向總廠檢修指揮部報告，立即采取措施，向器內大量通風。催化車間一操作人員身背空氣呼吸器先被卡住下不去，在別人的幫助下才下去后又發現沒戴眼鏡，看不清只好出來。管焊車間一操作人員佩戴長管式防毒面具下去救人，又因管子太長，呼吸困難，被迫撤出，將長管卸去一截后，機修廠一操作人員佩戴防毒面具用安全帶將2人救出。

　　當時總廠職工醫院部分職工正在現場參加勞動，立即對2人進行緊急救護，終因窒息太久，搶救無效2人死亡。

    二、事故原因分析

　 （1）施工人員違反《進入受限空間作業安全管理規定》。施工員李×在未辦理進容器作業票，現場無人監護，也未落實任何安全措施情況下，獨自1人擅自進入容器，中毒后無人知曉。（《進入受限空間作業安全管理規定》第一條 進入受限空間，應辦理進入受限空間作業許可證作業。第四條 進入受限空間作業許可證的辦理程序如下：（五）施工單位負責人應向施工作業人員進行作業程序和安全措施的交底，并指派作業監護人；生產單位與施工單位現場安全負責人對受限空間作業的全過程實施現場監督。）

　　（2）車間主任吳××救人心切，未采取任何防護措施就入容器內救人，擴大了事故后果。

　　（3）現場救護人員對防毒面具和現場情況不甚明了，2次救人失誤，延誤了救助時間。

    三、事故教訓

　　（1）對脫硫系統，要把防范一氧化碳中毒提高到應有的高度，在含硫系統內作業制定特殊的安全制度。在含硫系統容器內作業，必須保持良好的通風；含硫系統采樣分析必須增加分析一氧化碳和二氧化碳的含量；即使系統條件沒有發生變化，間隔24 h必須重新取樣分析確認；在現場備好防毒護具。

　　（2）改善、增加安全裝備和個體防護器材，如準備適用于進塔入罐作業專用的空氣呼吸器，增加便攜式氧氣、有毒氣體檢測儀等。

　　（3）加強應急搶險的演練，以便在事故發生時爭取搶救時間。