一、事故概況及經過

    1976年4月16日1時40分，安徽省合肥市某化肥廠碳化車間因水封閥門選用不當，致5人在氣柜水封池內中毒死亡。

    1976年4月15日15時，廠停產檢修后，造氣車間用惰性氣體置換后工序。在用惰性氣體置換碳化400立方米氣柜時，發現造氣1000立方米氣排壓力下降而400立方米氣柜壓力卻沒有上升，經檢查發現，400立方米氣柜水封池倒淋管有大量氣體沖破水封外逸。生產科副科長和當班調度員在16日1時40分指令一名化工作業工下到5米深的水封池內關倒淋閥。由于池內充滿惰性氣體，致使該工人一下池便立即昏倒。碳化車間副主任和1名低壓機操作工見狀后，先后下池救人，均亦昏倒在內。此時當班調度才通知停止送氣，并去造氣車間等處喊人搶救，低壓機操作工、造氣車間副主任、生產科工藝技術員等人聞訊趕來下池搶救時，又相繼倒下。這時，當班調度找來一副過濾式防毒面具讓一位臨時工戴上下池救人，其下去后，也中毒倒下。直到有人找了二副長管式面具后，才將池內6位昏倒的同志救出，但先下池的5位同志由于窒息時間過長，經醫院搶救無效而死亡。

    二、事故原因分析

    1．400立方米氣柜水封池倒淋閥的設計不符合化工部頒發的有關規定，采用了必須下水封池才能調節的普通閥門。

    2．生產科副科長和當班調度員違反有關規定，未安排工人對水封池進行分析，便指令1名化工作業工進入水封池調節閥門。

    3．參加搶救的人員違反有關規定，末佩戴防護器具便下池搶救，而擴大了事故。

    4．當班調度員違反有關規定，在窒息性氣體大量泄漏的地點，命1名臨時工佩戴過濾式面具去進行搶救，而導致窒息。

    5．防護器具的配置不符合有關規定，在事故發生后，全廠找不出一副完好的防護面具。

    三、防止同類事故的措施

    1．將400立方米氣柜水封池倒淋閥改為伸長桿式。

    2．嚴格執行化工部頒發的各項安全規章制度。