1982年8月7日17時15分左右，山西省某染料廠發生一起3名女工在澡堂洗澡中毒，其中2人死亡的事故。

    8月7日17時13分左右，宗某等3名女工到桃紅車間沖洗間洗澡。17時20分許，宗某的妹妹到沖洗間找宗要鑰匙時，發現她們3人昏倒在沖洗間內，于是，趕快叫人搶救。人來后，宗妹說，她們3人沒有穿衣服，男同志進去不方便，讓女同志進去，在場的女工多是年輕體弱的學徒工，抬人很吃力，耽誤了一些時間，把人拾出來又誤認為是天氣悶熱中暑，經簡單處理，立即送地區醫院搶救。途中進行人工呼吸，于17時55分到醫院急救室進行搶救，終因多方努力無效，分別于8月8日和19日死亡2人。

    在澡堂洗澡為什么會死亡呢?該廠的事故調查說明了這個問題。

    8月5日21時40分，桃紅車間赫爾茲崗位操作工在投一氯化硫(一氫化硫遇水和潮氣發生反應，放出氯化氫氣體)原料時，因裝一氯化硫的壇子老化破裂，不慎將約25kg的一氯化硫撤在二樓地面上，有一部分流到樓下，當班操作工雖然用水進行了沖洗，但不夠干凈。由于女沖洗間門口的濾機附近地面低洼，沖洗一氯化硫的廢水(酸性水)滯留此處。8月7日16時50分，氧化崗位操作工出鍋壓濾，17時過慮出的硫化堿溶液有少量流到女沖洗間門口的酸性水中，產生了硫化氫氣體。17時13分用壓縮空氣吹濾餅，當時正值微弱的西風天氣，加上壓縮空氣氣流，把硫化氫氣體趕進女沖洗間，這是造成正在洗澡的女工中毒的主要技術因素。其次，16時50分，硫化車間拼鍋完畢，因多硫化鍋空氣閥門漏氣，多硫化產生的硫化氫氣體可透過閥門，通過空壓管道進入空壓包。17時13分，桃紅車間氧化崗位用壓縮空氣吹濾餅，殘存在空壓包中的硫化氫氣體隨同壓縮空氣去過濾機在吹濾餅后，進入附近的女沖洗間，也是原因之一。

    這起事故又一次提示我們，化工廠是危險性大的場所，有毒有害物質多，對于生產裝置和人員都必須實行嚴格管理。不可疏忽大意，否則，就可能釀成重大事故。這起事故，就是明證。

    1．勞動管理不嚴，紀律松弛。該廠規定18時下班，而17時剛過就有人去洗澡，3名中毒者中，有2名是科室工作人員。可見，該廠勞動紀律之一般。勞動紀律渙散，打破了常規，造成管理秩序的混亂，紀律渙散與事故往往相伴而行。

    2．工業衛生設施管理不明確。車間沖洗間是工業衛生設施，它的主要功能是：1)當工人發生皮膚或粘膜部位被毒物污染或灼燙時，緊急沖淋，這是降低傷害程度的首要措施；2)有毒化學品操作工人，為自身保健和不把毒物帶出車間毒害他人，下班后，要沖洗、更衣。根據生產過程的毒害而必須設立的車間沖洗間不應供其他人洗澡。設置地點也要安全、方便。無論從沖洗間的安全性和它的使用對象的管理上，都存在很大缺陷。

    3．設備管理不嚴格。硫化鍋的空氣閥門漏，是硫化氫氣體倒串的條件之一，這個閥門泄漏應及時檢修好。硫化氫氣體毒性極高，要嚴格限制在工藝管理范圍內。不給予任何流竄、泄漏的條件。空壓包管道上的盲板損壞沒有及時修復，使得硫化氫倒串到空壓包，使第二道防線也失效。為硫化氫向操作間擴散提供了條件。

    4．已有幾起女工發生人身傷害，由于性別差異，男工友搶救時顧慮而延誤時間的教訓。在當時那種情況下，應以搶救生命、降低傷害為首任。

    如果不漏硫化氫，如果地面不積存酸性水，如果過濾出的硫化堿溶液不隨便散流在地上，她們違章洗澡只是個紀律問題，就會不死人了。由這起事故可以看出，企業要搞好安全生產，必須做深入細致的基礎工作。

    首先，要不斷地對職工進行培訓、教育。使干部、工人都能認清本廠生產過程及場所的危險性，知道要從技術和管理兩方面采取哪些措施，才能變危險為安全，這樣，它們就能理解保證安全措施正常使用和服從管理之必須，使安全生產成為職工的自覺行為。

    第二，為工人提供安全衛生的勞動條件。這是企業遵守(勞動法)最起碼的職責，做到這一點，也需要做許多實際的工作，哪一點不落實，就會受到懲罰。這起事故就是很好的例證。

    第三，對生產工藝、設備、裝置、設施等都要有一套完整的符合本廠實際的技術規范。并根據生產變化，發布臨時指令。

    第四，要建立一套保證技術規范實現的科學管理制度和工作紀律，并嚴格執行。

    第五，要有科學的管理機構和以責任制為核心的管理機制，保證制度和紀律的正確執行。紀律渙散、管理秩序混亂是安全生產的大敵。