1.事故過程
1987年6月22日安徽省某化肥廠向太和化肥廠求購液氨。當天上午12時40分向該化肥廠借來的一輛液氨罐的汽車里充裝了790kg氨后,汽車離開太和化肥廠。司機、押運人員、充裝人員一起到附近飯店喝酒吃飯。于13時30分司機酒后駕車返廠。車行25分鐘后到達港集鄉集市附近時,氨罐尾部冒出白煙,先是“啪”的一聲,而后“轟”的一聲巨響,卡車向前猛沖,車后冒出大量白色煙霧。重達74.4kg的氨罐后封頭向后偏右方向飛出64.4m,將一民房磚墻擊穿一個大洞;直徑0.8m,長3m,重約770kg的罐體掙斷固定位置的鋼絲繩,沖斷氨罐支架及卡車前龍門架,摧毀駕駛室后向前偏左方向沖出95.7m,途中撞死3人,駕駛員、押運員也被當場擠死。噴出的液氨立即氣化,致使趕集的農民有87人灼傷,急性氨中毒,其中有57人送往縣醫院住院搶救治療。汽車后部路旁的200棵樹和約 7000m2的莊稼全被毀壞。約有2萬名趕集的農民混亂成一片,四處逃跑。
本次事故共死亡9人,10名重度中毒者有嚴重后遺癥,其余47名中度、輕度中毒患者陸續治愈出院。事故造成極壞的社會影響。
2.搶救經過
①當地的縣委、縣政府、公安局、衛生局、縣醫院、民政局、檢察院等單位的領導得知事故發生后,立即趕到現場,維持秩序,疏散群眾,搶救傷員送縣醫院搶救治療。
化工部得到事故報告后立即派一位主管安全的副部長帶隊,有關司局的司長、處長共6人乘飛機趕赴事故現場。安徽省政府得到事故報告后,也由一名副省長帶隊,衛生廳廳長、石化廳副廳長、勞動廳副廳長等有關人員很快趕到現場。
各級領導組成搶救指揮部指揮搶救,組織有關人員調查事故原因,以便吸取事故教訓。
②化工部從上海、大連等市抽調搶救氨中毒有經驗的專家乘飛機趕赴現場,與當地一百多名醫務工作者一起夜以繼日地奮力搶救中毒病人,多數病人轉危為安,中度、輕度中毒患者較快地治愈出院。
③急性氨中毒由于主要是刺激、腐蝕呼吸道,重者發生肺水腫。以搶救肺水腫為主。氨對粘膜腐蝕嚴重,有的患者氣管粘膜管狀脫落,破損的呼吸道容易感染。脫落的粘膜容易堵塞呼吸道造成窒息。因此,重度中毒病人及早做氣管切開術,便于及時吸出脫落的粘膜。注意聯合應用抗生素,防止感染。在此次事故搶救中都很注意這些至關重要的問題,搶救工作是比較成功的。
④組織有關人員調查事故原因,在較短的時間內,原因基 本查清。
3.討論
①事故原因主要有三:一是此液氨罐制造質量低劣。按規范要求焊接厚鋼板應打坡口焊接,而此罐全部焊縫均未開坡口。焊接質量極差,10mm的厚鋼板只焊合4mm。X光探傷表明所拍的12張片子的焊縫中無1張合格者。封頭沖制不合格,無直邊,封頭直徑與筒體直徑不相等,造成錯邊。焊后未進行整體退火處理。二是管理混亂,沒有建立壓力容器管理制度。該罐本是固定式儲罐,未經批準,隨意改制成汽車上的移動罐。沒有執行壓力容器定期檢驗制度。勞動部和化工部都專門發過通知,要求壓力容器在規定的時間內進行檢驗,不檢驗者都要停止使用。而該罐始終未進行檢驗,且一直使用,終于釀成大事故。三是按規定在運輸危險品前,應到公安局辦理危險品運輸許可證,在指定的路線行駛。而此次運輸液氨未辦許可證,且司機酒后駕駛,超速行駛,到人員集中的集鎮通過,擴大了事故后果。
②應吸取的主要教訓有:一是立即停止無證制造壓力容器。二是凡壓力容器都要建立管理檔案,定期進行檢驗。三是嚴格執行交通規則,運輸危險品前一定辦許可證。四是普及急性中毒防治知識和建立化學事故應急救援體系。
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