2007年6月28日10:20左右,云錫集團新建礦業有限責任公司1613坑15川天井上方平巷發生一起一氧化碳中毒的較大事故,當場造成2人死亡,因現場人員盲目施救又造成3人一氧化碳中毒死亡,事故共造成5人死亡,9人住院治療,直接經濟損失達80萬元。

　　一、事故相關單位基本情況

　　云錫集團新建礦業有限責任公司(以下簡稱云錫新建公司)是2003年并入云南錫業集團公司的具有獨立法人資格的單位,該公司營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、法定代表人,安全管理人員安全資格證書齊全有效。

　　2002年1月1日至2007年12月31日,個舊市森源有限責任公司(以下簡稱森源公司)承包云錫新建公司礦區采礦許可范圍內的1450一1790米水平區域的采礦工作。2007年3月云錫新建公司與森源公司簽訂了勞務安全生產責任狀。森源公司制定了安全生產管理制度,與各生產隊組(包括1613坑)簽訂了安全生產責任狀。森源公司無安全生產許可證,專職安全管理人員無安全任職資格證書1613平坑位于云錫新建公司采礦范圍內-系1998年由個投資興建,該坑與1450和1650等平巷相互連通。1613坑為平硐開拓,現開拓深度達2.5千米,通風方式以自然通風為主,輔助局扇局部通風。事故點屬1613坑15川,獨頭掘進,距坑口2.4千米,斜長38米、坡度65、規格1.2×1.2米的斜井上方有一約8米長的平巷。2006年1月19日,經云錫新建公司同意,森源公司整合了1613坑,成為云錫新建公司的一個集體勞務生產單位。1613坑日常工作由童海波(以個舊市東正選廠廠長的身份持有安全技術任職資格證)負責,童海波與坑內四個生產隊組簽訂了安全生產責任狀。

　　二、事故發生及救援經過

　　2007年6月27日18點左右,1613坑15川38米斜井上方平巷進行了爆破作業,炸藥使用量約13.7千克。6月28日早8點馬宗銀、黎紹貴、黎紹忠、馬躍啟到達15川準備再次進行爆破作業,他們按照慣例用高壓風向作業面吹風約1個半小時左右。黎紹貴、黎紹忠順著梯子先行爬上斜井,隨后,馬宗銀也爬上斜井。當馬宗銀看見前面兩人坐在廂木上不會動后,退到了斜井腳,要馬躍啟跑出坑叫人來救。

　　當班安全管理員張有金得知情況后帶領代正德等六人進坑,張有金撕爛一件衣裳浸水后,每人發一條蒙住嘴向斜井里爬,結果造成張、代等人先后中毒,其中張、代2人死亡,代當場摔落斜井井底。

　　10:00點左右,聞訊前來救援的當班主要管理人員童偉與卡房鎮的醫生馬利國帶著急救箱趕到事故發生地。童偉在不聽馬利國勸告的情況下,再次帶人用撕碎的衣裳條浸濕后蒙著鼻子拿著氧氣袋再次爬上斜井,又造成中毒死亡,其它人員被迫撤下,隨后趕來的救援人員被醫生馬利國所勸阻沒有貿然施救,避免了事故的進一步擴大。

　　12:40,云錫新建公司總經理張世文接報后,一方面要求立即電話通知坑口負責人,禁止人員進坑。同時,組織救援人員帶著一氧化碳監測儀、氧氣監測儀趕往現場。約14點,救援人員在斜井腳測出CO的濃度42PPm,距斜井腳上方5米處測出CO的濃度100PPm,10米處測出CO的濃度200PPm。救援人員把4 0米風帶接到了斜井頂部,經通風稀釋一氧化碳濃度后,把童偉、張有金、黎紹忠、黎紹貴四人的遺體拿下斜井。

　　15:40左右,云南錫業公司安全處接報后,立即報告個舊市安全生產監督管理局,并調集安技人員及3臺空氣呼吸器于16:50趕到1613坑口救援。

　　紅河州、個舊市安監局、云南錫業公司安全處等有關人員及時趕赴現場組織指揮救援。晚上22點多,將死亡人員抬出坑口。

　　三、事故原因分析

　　經“6.28”較大中毒窒息事故調查組調查認為,該起事故是一起責任事故。事故的主要原因如下:

　　(一)直接原因

　　1、設備設施、環境存在嚴重缺陷

　　一是15川探礦工程,通過38米斜井加8米平巷,屬獨頭掘進,客觀上導致通風不暢,有毒有害氣體不能排出作業面,作業環境存在極大的事故隱患。二是15川探礦工程通風設施、設備存在嚴重缺陷,在斜井掘進至38米,平巷掘進至8米時,通風設備設施未能及時跟進到位,雖在15川設有局扇,但設置位置不當,且風帶未能跟進到作業面,僅靠打眼用3.5立方米的高壓風進行送風,不能把炮煙等有毒有害氣體排出,遠不能滿足作業安全要求。

　　2、人的不安全行為

　　一是作業者安全意識和安全技能低下,未能及時察覺作業面存在的危險,在出現中毒癥狀時,仍然冒進,導致事故發生。二是現場管理人員不具備基本的安全知識和技能,在未采取任何安全措施的前提下,嚴重違章指揮,貿然率領人員救援,導致事故的擴大和升級。三是作為當班主要管理人員童偉的極端違章指揮行為,不能冷靜分析現場情況,沒有意識到可能產生的嚴重后果,不采取有效的安全措施,不聽醫生的勸阻,強行違章指揮,帶領其他人員冒險施救,使事故更進一步擴大,也導致其自身死亡。

　　(二)間接原因

　　一是現場安全管理存在嚴重缺陷,作業現場存在通風不良、設備設施存在嚴重缺陷的重大隱患,未能引起應有的重視,相關管理人員未能及時檢查發現并采取有效措施整改。二是生產技術管理工作嚴重滯后。作為坑下探礦工程,無最基本的施工設計和安全技術措施交底,盲目施工,導致危險因素不斷增加,又未采取措施及時整改。三是各級安全教育培訓工作力度差。各級單位未按有關規定對從業人員和坑口安全管理人員進行安全教育培訓,作業人員和管理人員安全意識和技術素質低,缺乏必要的安全知識和安全操作技能,對作業場所存在的危險因素不能及時察覺,在救援過程中不采取安全有效措施而嚴重違章貿然施救,導致事故擴大。四是安全基礎管理工作差。1613坑口未建立安全生產管理的基礎臺帳,安全管理無序,隨意性大,對存在的各類隱患無整改措施和監督機制；森源公司對整合坑口的安全管理工作不重視,存在失管、漏管的現象；云錫新建公司對整合坑口及勞務隊組安全管理力度、措施不到位,對工程項目未全面納入管理和監控,對前期檢查(6月12日.)發現的1613坑15川通風存在的問題未及時跟蹤檢查,督促整改。一些各級各類安全管理人員未持證上崗。五是缺乏事故應急救援預案、現場應急救援措施失當。森源公司未制定事故應急救援預案,各級各類人員缺乏必要的救援知識,事故發生后自己貿然組織救援,不及時向上級報告,從而進一步擴大了事故。

　　四、事故教訓及防范措施

　　事故所造成的損害是嚴重的,教訓十分深刻。一是設備設施特別是通風設施存在著嚴重缺陷,作業環境存在明顯的不安全條件；二是人的不安全行為,違章施救,冒險指揮；三是現場安全管理工作差,對存在的隱患未能及時整改；四是各級安全教育培訓工作差,各類管理人員安全意識和安全技能低下；五是事故應急救援機制存在嚴重缺陷,導致事故擴大。

　　(一)企業要嚴格執行國家安全生產的方針政策,切實履行安全生產主體責任。建立安全生產管理機構,配置專業技術強的專職人員,認真排查治理生產安全隱患,建立長效機制,確保企業生產安全。

　　(二)各級人民政府及相關部門要加強與云錫集團公司研究整合企業的安全監管工作,確保區域內的生產安全。生產經營單位要執行安全生產屬地管理的原則,接受當地人民政府對安全生產的綜合監管,做到群防群治,確保安全。

　　(三)云錫集團公司及下屬二級廠礦要加大對整合礦山的監管力度,使之盡快達到安全生產條件；對承包作業組織,要求具備安全生產條件方可組織生產。立即對其他承包、掛靠作業單位進行檢查、清理、審核,發現隱患的要限期整改,限期整改后達不到安全條件的要求,要予以關閉,確保整個公司的安全生產。

　　(四)云錫集團和新建公司要認真執行《生產經營單位安全培訓規定》(總局的3號令),加大對企業員工的培訓力度,落實金員培訓,必須建立和完善人員教育培訓臺帳。主要負責人、安全管理人員、特種作業人員必須做到持證上崗。

　　(五)云錫集團公司及下屬二級廠礦要認真清理所有生產單位的應急救援預案,制定符合實際的救援預案,適時演練,防范事故及其次生事故,盡力減少人員、財產損失。

　　(六)云錫新建公司要對所有勞務隊組及整合坑口組織全面的全檢查,特別是對坑下通風系統和各類危險源點,對存在的隱患必須落實切實可行的整改措施。

　　(七)云錫新建公司要狠抓各項規章制度的貫徹落實,保障國家法律法規和技術標準的有效實施,加大現場安全檢查力度,及時發現和整改事故隱患,確保安全生產。

　　(八)云錫集團公司和新建公司要按《安全生產許可證條例》、《非煤礦山安全生產許可證實施辦法》等規定要求,認真做好整合單位《安全生產許可證》的申辦工作。推進整合單位實現資源、資產、生產系統、管理上的有機整合,全面提升被整合單位的本質安全程度。