1 事故經(jīng)過(guò)

　　1994年12月21日14時(shí)56分至15時(shí)23分，某石油化工總廠機(jī)修廠鉚焊車間在檢修時(shí)發(fā)生一氧化碳中毒窒息事故，致2人死亡。

　　根據(jù)總廠的大檢修計(jì)劃，煉油廠換熱器試壓任務(wù)下達(dá)到機(jī)修廠鉚焊車間鉚工三班。12月21日上午，班長(zhǎng)帶領(lǐng)工人將兩個(gè)換熱器進(jìn)出口法蘭拆開(kāi)后加上盲板，下午先對(duì)西側(cè)換熱器進(jìn)行水壓試驗(yàn)，當(dāng)壓力升至約0.9 MPa時(shí)停止升壓，發(fā)現(xiàn)壓力下降，判斷為內(nèi)漏。施工員李×提出要進(jìn)去看一看。

　　李×到催化車間辦公室找設(shè)備員借手電說(shuō)，西側(cè)換熱器可能內(nèi)漏，拿了手電就走。設(shè)備員想去了解一下具體情況，因沒(méi)聽(tīng)清楚是哪臺(tái)換熱器內(nèi)漏，先到污水汽提區(qū)，未看見(jiàn)有人試壓，后來(lái)發(fā)現(xiàn)脫硫區(qū)有試壓作業(yè)，于是就上了換熱器平臺(tái)，靠近人孔往里看，發(fā)現(xiàn)里面似乎有1個(gè)人靠倒在器壁上，就詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)干活的人，里面是否有施工，人好像昏倒了。正在東側(cè)作業(yè)的一操作工和車間主任吳××趕緊爬上換熱器平臺(tái)。吳××在前，操作工在后，當(dāng)操作工爬上平臺(tái)時(shí)，吳××已經(jīng)從人孔進(jìn)入換熱器內(nèi)。吳××蹲下身去，扳動(dòng)昏迷的李×說(shuō)：“哎喲，原來(lái)是他！”說(shuō)完就歪下了頭。操作工連忙伸手去抓，但2次都未抓住，此時(shí)為15時(shí)03分。其他同志見(jiàn)此情況，馬上向總廠檢修指揮部報(bào)告，立即采取措施，向器內(nèi)大量通風(fēng)。催化車間一操作人員身背空氣呼吸器先被卡住下不去，在別人的幫助下才下去后又發(fā)現(xiàn)沒(méi)戴眼鏡，看不清只好出來(lái)。管焊車間一操作人員佩戴長(zhǎng)管式防毒面具下去救人，又因管子太長(zhǎng)，呼吸困難，被迫撤出，將長(zhǎng)管卸去一截后，機(jī)修廠一操作人員佩戴防毒面具用安全帶將2人救出。

　　當(dāng)時(shí)總廠職工醫(yī)院部分職工正在現(xiàn)場(chǎng)參加勞動(dòng)，立即對(duì)2人進(jìn)行緊急救護(hù)，終因窒息太久，搶救無(wú)效2人死亡。

　　2  事故原因分析

　�。�1）施工人員違反《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》。施工員李×在未辦理進(jìn)容器作業(yè)票，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)，也未落實(shí)任何安全措施情況下，獨(dú)自1人擅自進(jìn)入容器，中毒后無(wú)人知曉。（《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》第一條 進(jìn)入受限空間，應(yīng)辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證作業(yè)。第四條 進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證的辦理程序如下：（五）施工單位負(fù)責(zé)人應(yīng)向施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)程序和安全措施的交底，并指派作業(yè)監(jiān)護(hù)人；生產(chǎn)單位與施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人對(duì)受限空間作業(yè)的全過(guò)程實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。）

　�。�2）車間主任吳××救人心切，未采取任何防護(hù)措施就入容器內(nèi)救人，擴(kuò)大了事故后果。

　�。�3）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員對(duì)防毒面具和現(xiàn)場(chǎng)情況不甚明了，2次救人失誤，延誤了救助時(shí)間。

　　（《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》第五條 進(jìn)入受限空間作業(yè)安全措施如下：

　�。ㄒ唬┥�產(chǎn)單位與施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人和作業(yè)人進(jìn)行必要的安全教育，內(nèi)容應(yīng)包括所從事作業(yè)的安全知識(shí)、緊急情況下的處理和救護(hù)方法等。

　　（二）根據(jù)需要制定安全應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容包括作業(yè)人員緊急狀況時(shí)的逃生路線和救護(hù)方法，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備的救生設(shè)施和滅火器材等�，F(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)熟知應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。在受限空間外的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備一定數(shù)量符合規(guī)定的應(yīng)急救護(hù)器具（包括空氣呼吸器、供風(fēng)式防護(hù)面具、救生繩等）和滅火器材。出入口內(nèi)外不得有障礙物，保證其暢通無(wú)阻，便于人員出入和搶救疏散。）

　�。�4）煉油廠對(duì)脫硫系統(tǒng)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有估計(jì)到在通風(fēng)不良情況下會(huì)導(dǎo)致有害氣體的積聚。

　�。�5）一氧化碳和其它有害氣體的由來(lái)分析：事故時(shí)在西側(cè)換熱器內(nèi)用膠管靠近人孔口通壓縮空氣10多分鐘，采樣分析一氧化碳含量0.6 %。事故2天后西側(cè)換熱器一氧化碳含量達(dá)0.8 %。

　　開(kāi)工生產(chǎn)時(shí)，系統(tǒng)中含硫和硫化氫，與鋼發(fā)生反應(yīng)生成硫化亞鐵。此次停工時(shí)間較長(zhǎng)，硫化亞鐵與空氣接觸自燃使四周附著的碳?xì)浠�合物發(fā)生燃燒或不完全燃燒，生成一氧化碳和二氧化碳，這由貧液管、半貧液管及水平管積存硫化亞鐵，液體pH值為5可得到證實(shí)。施工前西側(cè)換熱器只有1個(gè)人孔未封堵，在貧氧情況下生成的一氧化碳大量積聚，達(dá)到了危險(xiǎn)濃度。

　　3  事故教訓(xùn)

　　（1）對(duì)脫硫系統(tǒng)，要把防范一氧化碳中毒提高到應(yīng)有的高度，在含硫系統(tǒng)內(nèi)作業(yè)制定特殊的安全制度。在含硫系統(tǒng)容器內(nèi)作業(yè)，必須保持良好的通風(fēng)；含硫系統(tǒng)采樣分析必須增加分析一氧化碳和二氧化碳的含量；即使系統(tǒng)條件沒(méi)有發(fā)生變化，間隔24 h必須重新取樣分析確認(rèn)；在現(xiàn)場(chǎng)備好防毒護(hù)具。

　�。�2）改善、增加安全裝備和個(gè)體防護(hù)器材，如準(zhǔn)備適用于進(jìn)塔入罐作業(yè)專用的空氣呼吸器，增加便攜式氧氣、有毒氣體檢測(cè)儀等。

　　（3）加強(qiáng)應(yīng)急搶險(xiǎn)的演練，以便在事故發(fā)生時(shí)爭(zhēng)取搶救時(shí)間。