1.事故經過簡述

　　1999年7月28日16時左右，某公司甲酸生產裝置因故障全系統停車進行檢修，合成反應器甲醇噴管壞，需進器內進行維修。7月29日上午8時左右，打開合成反應器下部兩個人孔進行通風，并從上部人孔加水進行沖洗。下午17時左右，應公司安全處要求打開最上部人孔進行通風。17時15分左右，安全處有關人員用可燃氣體及氧氣測定儀測定可燃氣體不合格。此后，在17時15分～19時45分左右的一段時間內，每隔15分鐘測定一次，19時45分左右經測定，氧氣:21%;可燃氣體爆炸極限百分比為：12%～18%。安全人員認為合格，隨后簽發“進罐入塔證”，并注明要佩戴長管呼吸器。20時左右，檢修公司2名架子工進入器內進行扎架子作業，該公司2名操作工及檢修公司1名臨時工在器外進行監護。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后，塔內傳出求救聲，監護人員及現場6名檢修人員情急之下未戴呼吸器進塔救人，先后中毒，有7人勉強爬出。最后該公司經理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內4人救出，立即進行現場急救并及時送往醫院進行搶救，此時大約20時40分左右。檢修公司1名架子工和1名臨時工經搶救無效后死亡，其余人員脫離危險。

　　2.事故原因分析

　　事故發生后，市政府、市勞動局等部門有關領導先后趕到現場，并立即成立了事故調查組，連夜對現場進行保護取證。經調查、取證分析，確認為一氧化碳急性中毒，事故原因如下:

　　（1）設備未進行有效隔絕

　　該反應器共有16條管線與之連通，物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人員只是關閉閥門而未加盲板，由于閥門不嚴，致使一氧化碳進入反應器。

　　（2）置換、處理措施不當

　　該反應器未進行徹底置換，未打開所有人孔進行通風，或進行強制通風，用水沖洗只能將甲醇、甲脂等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。

　　（3）分析方法不全面

　　進罐入塔應分析有毒有害物質濃度及氧氣含量，而安全處有關人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度，動火標準不能作為進罐入塔的依據。

　　（4）操作人員違章作業

　　作業人員不按要求佩戴防護器具，救護人員不戴防護器具進塔救人，導致事故擴大，監護人員監督不力等均屬違章行為。

　　3.事故預防措施

　　為吸取事故教訓，杜絕類似事故的發生，公司采取了以下防范措施：

　　（1）公司立即組織有關人員對公司安全操作規程、安全檢修規程、各種設備及管線的緊急搶修安全措施、化學事故應急救援預案等進行重新修訂并完善補充。

　　（2）公司安全管理部門及各下屬單位安全員立即對全體員工進行安全技術知識、法規、現場急救常識、消防器材、防護器材的使用等方面知識的教育。組織專、兼職安全管理人員進行培訓。

　　（3）各下屬單位立即開展安全自查，對查出的事故隱患以書面形式上報公司。公司領導親自帶隊在全公司范圍內開展拉網式安全檢查，對查出的問題立即進行整改。同時加大處罰力度，徹底消滅違章違紀的現象。

　　（4）公司安全部門立即對目前使用的安全作業票證進行研究、補充、修訂，組織員工學習，并嚴格按票證作業程序要求辦證。對公司所有的安全防護器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進行全面檢查維修。

　　（5）對事故責任人進行嚴肅處理。