事故經過：

　　河北西柏坡第二發電有限責任公司兩臺600MW超臨界燃煤發電機組工程，由河北省電力建設第一工程公司(以下簡稱電建一公司)承包施工；河北省電力建設調整試驗所(以下簡稱調試所)負責調試；河北省電力建設監理有限責任公司(以下簡稱電力監理公司)實施監理。

　　該工程于2006年3月進入分部試運階段。2006年5月14日23時48分正式開始蒸汽吹管，至5月17日23時順利完成了23次吹管。5月17日23時52分，操作人員開啟吹管臨吹閥，進行第24次吹管，23時53分，聽到吹管聲音異常，立即關閉吹管臨吹閥，23時57分鍋爐滅火停爐。經檢查發現，位于吹管系統末端的消音器堵板由于焊口開裂吹落，蒸汽吹向化學水化驗室，將已封閉的化學水化驗室門吹開，高溫蒸汽涌入化學水化驗室，造成正在室內進行正常運行、調試、維護的11名工作人員灼燙傷，5人死亡、2人重傷、4人輕傷，其中兩名重傷人員也于6月9日和16日相繼死亡。

　　事故原因分析：

　　1、調試所制定的“蒸汽吹管調試措施”、“蒸汽吹管補充措施”符合原電力工業部“火電機組啟動蒸汽吹管導則”的要求。

　　2、吹管過程中的工藝過程、安全措施可行，吹管過程控制和運行正常并已吹過23次。

　　3、經現場仔細查看，消音器存在嚴重缺陷是事故發生的直接原因：

　　（１）消音器堵板設計為平板且平板與筒體“角焊縫”設計為非焊透結構，設計不合理。

　　（２）角焊縫的高度偏小，不符合標準要求。

　　（３）角焊縫存在嚴重的未熔合、未焊透等缺陷。

　　消音器在長期使用中，由于熱疲勞應力的反復作用，致使消音器堵板“角焊縫”缺陷處產生裂紋源，在運行中裂紋源逐漸擴展，造成角焊縫瞬間發生斷裂，堵板脫開并被蒸汽吹走，致使高溫蒸汽直吹出去，灼燙造成人員傷亡事故。故消音器堵板與筒體結構角焊縫設計不合理、制造工藝不符合有關標準要求，是事故的主要原因。

　　暴露問題：

　　1、電建一公司租用的消音器，雖在其它建設工地使用過，現場也按《火電工程調整試運質量檢驗及評定標準》的有關規定進行了外觀觀察，未發現問題；但由于結構原因，對內部可能存在的缺陷難以發現，暴露出對此類非標設備缺乏有效的檢測手段。

　　2、在租賃設備合同管理、非標產品質量檢驗和使用方面存在制度不健全，管理不規范，措施不到位等問題。

　　3、施工、監理單位安全防范意識不強，對現場風險辨識、危險點分析不夠，沒有預想到處在吹管系統末端的消音器堵板可能脫落，因而沒有對可能造成的后果采取防范措施。

　　4、施工企業所承攬的工程點多面廣、工期緊張、任務繁重，導致其管理、技術力量以及施工資源相對分散，現場安全技術管理相對削弱，在施工組織管理及安全技術保障措施等方面存在漏洞。

　　5、河北省電力公司對所屬施工企業安全生產監督、檢查、教育、指導等方面還存在薄弱環節。