事故經過

　　西脈公司鉛冶煉廠，是2006年4月開工建設的一條年產1.25萬噸粗鉛的生產線。該建設項目采用富氧頂吹熔煉工藝，屬熔池熔煉，其反應區位于渣層。富氧頂吹熔煉爐和噴槍是該工藝的兩個核心設備。精礦、熔劑、燃料和富氧空氣連續加入爐內，富氧空氣輸送噴槍頭部沉沒于渣中，氣泡從熔體中逸出形成的煙氣通過煙道進入制酸系統。產出的粗鉛和富鉛渣通過爐體下部的放鉛口和放渣口間斷放出。

　　事故發生前，該裝置尚處于試生產調試階段。9月9日凌晨在試車中曾從加料口噴出爐渣，將加料皮帶燒壞。6時20分，采用人工加料。8時35分，調試現場指揮打開觀察孔觀察爐內，之后指揮控制工下槍，并在觀察富氧空氣輸送噴槍架刻度后，再次指揮控制工下槍，隨后又一次觀察噴槍刻度，并給出提槍信號，噴槍尚未動作,即從加料口噴出一股白煙，此時，10余噸溫度高達1150℃的爐渣將爐頂蓋掀開，直接噴向控制室方向，摧毀了控制室及設施，造成現場9人中6人當場死亡，3人從三樓跳窗墜地重傷，其中2人經搶救無效死亡。爐渣噴出控制室后，將距爐體47米的原料廠房玻璃擊碎，造成其他人員受傷。本次事故共造成8人死亡、10人受傷，其中3人重傷。 

　　原因分析 

　　直接原因

　　富氧頂吹熔煉爐處于不正常的過氧化狀態，爐渣中四氧化三鐵達到正常值的3.3倍，粘度增大。現場指揮錯誤指揮兩次下槍，未斷風、斷氧，使進入熔體的氣體和產生的煙氣無法順利排出。爐內產生大量“泡沫渣”，氣體帶動熔體迅速上漲，造成熔體急劇膨脹，高溫的熔體及氣流瞬間將爐頂蓋掀開高速噴出，引發了事故。 

　　間接原因 

　　1、事發富氧頂吹熔煉爐的操作和控制能力不足。富氧頂吹熔煉工藝的核心設備（頂吹爐和噴槍），是由沒有設計資質的單位設計的，也未經工業試驗。事故發生前，存在空氣和氧量控制不準確、停料后長時間空吹等錯誤操作，出現問題又未能及時采取正確處理措施。 

　　2、試生產條件不具備。沒有經過系統試車，在不具備試生產的條件下盲目組織試生產，現場的空氣流量計、油流量計等均不能正常使用，僅依靠閥門開度控制參數。 

　　3、項目建設把關不嚴。沒有選擇具有相應資質和能力的設計單位設計生產線，沒有委托監理單位對生產線建設和設備安裝進行有效監理。 

　　防范措施

　　1、嚴格執行國家法律法規。新建、改建、擴建工程項目，要按照《安全生產法》等有關法律法規和國家有關規定履行立項審批程序。委托設計、施工單位進行建設項目設計、施工時，必須認真審查其相應資質條件，并應委托監理單位對工程施工進行監理。設計完成后，建設單位應組織專家審查，經審查合格后，方可委托施工單位進行施工；工程竣工后，建設單位應組織專家進行驗收。 

　　2、強化設計源頭管理。設計單位應在資質許可的范圍內承接建設項目工程設計業務，工程設計應包括安全設施設計內容；嚴禁超資質范圍承接工程設計業務，或將已承接的工程設計業務轉包或分包給不具備相應資質的單位。工程設計完成后，按國家有關規定進行設計審查。 

　　3、加強工程施工管理。施工單位應當嚴格按照設計文件進行施工，并接受監理單位的監督。施工期間發現建設項目的安全設施設計不合理或者存在重大事故隱患時，應報告建設單位和設計單位，并暫停施工。工程竣工時，應當主動提請發包單位進行驗收。 

　　4、完善試生產條件。投料試生產前，要確保項目驗收中發現的隱患已經整改。對于危險性較大的設備設施要進行單體試車和負荷試車。要針對項目特點制定相應的應急預案和措施，落實試生產的各項準備工作。要嚴密組織，科學指揮，防范試生產期間出現群死群傷的事故。