事故經過

　　2007年5月22日中班，鄂鋼轉爐煉鋼廠2#連鑄機在17:44正常停澆，準備組織下一澆次，煉鋼2段當班值班長唐xx向當班生產調度諶 xx申請利用2#鑄機組織澆次40分鐘的時間對1#轉爐進行補爐。 17:38分1#爐出完當班第三爐鋼后，1#轉爐爐長周xx協助唐xx準備補爐料，17:50分，唐xx指揮天車將1噸補爐料倒入爐內，爐長周x x將轉爐前后搖動5分鐘左右，用氧管對爐內吹氧加速燒結。18:30分 1#轉爐開始加廢鋼兌鐵水吹氧冶煉，18:50分組織出鋼，周xx在爐后搖爐房操作搖爐，吳xx在爐后擋火門南側用鐵鍬鏟渣土壓渣，18:52分爐內發噴，產生大量的火焰和液態鋼渣從擋火門間隙涌出將吳xx燒傷，轉爐煉鋼廠及時將傷者送往醫院搶救和治療，經診斷:吳xx顏面、頸部、軀干、四肢等燒傷面積為80%(淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°30%、Ⅲ° 45%),5月24日57分，吳xx(男，29歲)因病發癥導致呼吸辦能衰竭，搶救無效，于當日6時20分死亡。

　　事故類別：其他爆炸

　　事故損失：12萬元

　　事故原因分析：

　　1、《轉爐煉鋼廠30噸氧氣頂吹出轉爐工藝技術操作規程》中第3.2.4條規定:“嚴格貫徹高溫、快補、準確、嚴實的原則進行補爐，燒結時間≥45分鐘，確保補爐質量�！�1#轉爐從17:50分加入補爐料，到18:30兌鐵開始冶煉，補爐料燒結時間只有35分鐘，補爐料燒結時間末達到工藝技術操作規程的要求;并且補爐料在爐內未平鋪，存在堆積現象，導致補爐料末燒結燒透，在出鋼時補爐料翻起，翻起后補爐的含碳充填料與終點高氧化性的鋼液發生劇烈反應，引起爐內發噴。補爐進違反了工藝技術操作規程，是造成事故的主要原因。

　　2、1#轉爐出鋼時，爐長周xx搖爐，看到吳xx在爐口壓渣作業沒有提醒其避讓，同時吳xx自身沒有意識到轉爐發噴的危險性，站位不當。周xx及吳xx違反了《煉鋼工段補、護爐及更換出鋼口芯管理規定》中的安全注意事項:“倒爐停穩1分鐘后，爐內無異常情況方可測溫取樣，嚴禁有人在爐口前面停留，出鋼時爐口正面不準站人“;《爐長安全作業標準》第7條:“倒爐時待爐體穩定，鋼水平穩后方可指揮下步操作，特別是補爐后的第一爐鋼倒爐時要提醒他人避讓“的規定，是造成這次事故的次要原因。

　　3、1#轉爐爐后擋火門與擋板，平臺之間間隙過大，不能有效阻止火焰及鋼渣向外噴出，存在事故隱患，這是造成事故物的不安全因素。

　　4、轉爐鋼廠及煉鋼工段雖然制定了有關補爐的管理規定和作業標準，進行了危險有害因素分析，制訂了控制對策，但沒有有效地組織職工學習，對違章行為檢查考核不嚴。轉爐煉鋼廠在4月上旬召開班組長安全座談會時，會上提出換出鋼口，補爐的時間短，保證不了質量的問題，廠將引項問題作為事故隱患整改項目予以通報，并要求有關責任單位制定整改措施，但在整改期間沒有采取防范措施，整改又不及時，以致于仍然由于補爐質量問題導致事故的發生。

　　轉爐煉鋼廠及煉鋼工段對于職工執行工藝技術的安全規程，教育和考核不力，對于事故隱患及安全問題的整改防范不到位，檢查不細，考核不嚴，這是造成事故管理上的原因。

　　事故責任分析和對責任者的處理意見

　　1、轉爐煉鋼廠煉鋼工段值班長唐xx,1#轉爐爐長周xx在組織補爐和出鋼過程中，嚴重違反了工藝技術操作規程和安全操作規程，對事故負有直接責任，決定對唐xx，周XX分別給予行政記過處分，責成轉爐煉鋼廠撒消唐xx、周xx相應職務。

　　2、轉爐煉鋼廠煉鋼工段段長日霍xx、工段黨支部書記閆xx、調度主任吳xx，對事故負有直接管理責任，決定分別給予行政警告處分。

　　3、轉爐煉鋼廠生產安環科副科長劉xx，技術設備科副科長方x x對事故負有管理責任，決定分別給予行政警告處分。            

　　4、轉爐煉鋼廠分管生產安全的廠長助理陳xx對事故免有領導責任，決定給予通報批評。

　　5、轉爐煉鋼廠廠長嚴x，黨委書記周xx對事故負有一定的領導責任，決定分別扣款500元，并納人年終干部績效考核和安全風險抵押承包的考核。

　　6、按照公司《2007年安全生產，環境保護管理考核辦法》，決定扣轉爐鋼廠月崗位工資的5%，扣轉爐煉鋼廠團委書記陳xx300元。

　　7、鑒于事故發生后，鄂鋼醫院對吳xx搶救過程申所暴露出的搶救準備工作不夠充分，應急水平有待提高，對護理人員安排不妥，呼吸機配備及應用不當，延誤了搶救時間，搶救不及時等問題，鄂州市事故調查組認定鄂鋼醫院延誤搶救時間，搶救不及時是導致吳xx燒傷后死亡的重要原因。鄂鋼醫院對吳xx搶救無效死亡負有一定責任，決定扣鄂鋼醫院3000元，扣醫院副院長姜xx300元。

　　8、責成轉爐煉鋼廠及鄂鋼醫院對其它相關責任人按照本單位有關規定進行嚴肅處理，并將處理結果報安全環保部。