事故經(jīng)過:
2006年5月23日1時(shí)左右,山東球墨鑄管公司1號350立方米高爐爐前丙班放第二爐鐵水。當(dāng)1號出鐵口放鐵完畢正向3號出鐵口放鐵時(shí),通向2號出鐵口的鐵水溝沙壩突然滲漏并流向2號出鐵口下方,將停在下方的濟(jì)鋼鮑德汽運(yùn)公司魯A58225號鐵水車燒壞,駕駛員張XX (男,35歲,高中,三級安全教育)灼傷致死。
事故類別:灼燙
事故經(jīng)濟(jì)損失:67.9萬元。
事故原因分析:
經(jīng)調(diào)查分析,造成事故的原因主要有以下幾個(gè)方面:
(一)人為原因
1、鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李XX違反了《鑄管公司 350高爐工藝技術(shù)規(guī)程》第4.2.2.1.7條款“上好大小砂壩閘板,不得有縫隙,沙子較濕要烘干”的規(guī)定,致使沙壩未打牢造成鐵水滲漏,這是造成事故的直接原因。
2、鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長李XX班組安全日檢查不到位,對鐵水沙壩的質(zhì)量末進(jìn)行檢查確認(rèn)。
3、汽運(yùn)公司駕駛員張XX未將車停在安全位置,造成駕駛室處在2號出鐵口下方。
(二)管理原因
1、公司2004年8月2日制定了“350m3高爐鐵水罐運(yùn)行程序及預(yù)控預(yù)案”制度,當(dāng)時(shí)1號350高爐1股南頭有應(yīng)急罐不能進(jìn)車;小火車停止運(yùn)行后,南頭可以進(jìn)車,但規(guī)程未作修改也沒有告知汽運(yùn)公司。
2、鑄管公司末對沙壩制作制定明確的技術(shù)規(guī)范要求,而且末對職工進(jìn)行培訓(xùn)。
3、鑄管公司、汽運(yùn)公司都制定了各自的鐵水運(yùn)輸管理制度,但雙方對作業(yè)現(xiàn)場的銜接確認(rèn)不夠。
4、鑄管公司、汽運(yùn)公司對雙方作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠。
預(yù)防措施:
(一)鑄管公司要深刻吸取事故教訓(xùn),一是結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際立即對所有的安全規(guī)程、預(yù)案預(yù)控書的有效性、符合性進(jìn)行檢查、修改,尤其是對鐵水沙壩的制作制定明確具體的技術(shù)規(guī)范,并加大爐前工的培訓(xùn)力度,防止類似事故的重復(fù)發(fā)生;二是進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)同作業(yè)的管理力度,完善現(xiàn)場鐵水調(diào)運(yùn)制度,明確職責(zé),責(zé)任落實(shí)到人,確保鐵水作業(yè)現(xiàn)場的銜接確認(rèn);三是加大職工的安全培訓(xùn)及生產(chǎn)現(xiàn)場安全檢查力度,嚴(yán)查違章違紀(jì)行為。
(二)汽運(yùn)公司要將此事故通報(bào)全體職工,舉一反三,吸取事故教訓(xùn)。一是立即對鐵水運(yùn)輸?shù)乃协h(huán)節(jié)進(jìn)行危害辯識,不留死角,修訂完善安全操作規(guī)程和相關(guān)作業(yè)文件,制定與生產(chǎn)單位的鐵水調(diào)運(yùn)銜接制度并落實(shí)責(zé)任;二是加大鐵水運(yùn)輸過程中監(jiān)督檢查力度,嚴(yán)查預(yù)案預(yù)控書、安全規(guī)程的落實(shí),嚴(yán)查違章違紀(jì)行為;三是強(qiáng)化職工的安全教育培訓(xùn),尤其是對鐵水調(diào)運(yùn)作業(yè)現(xiàn)場危害辨識的培訓(xùn)力度,提高職工的安全意識和自我防范能力;四是按照《汽車兌裝鐵水安全規(guī)程》的要求嚴(yán)格控制鐵水裝載量。
事故責(zé)任分析和對責(zé)任者處理意見:
根據(jù)《濟(jì)鋼集團(tuán)總公司事故處罰規(guī)定》,經(jīng)研究,處理決定如下:
(一)鑄管公司1號350高爐爐前丙班沙壩工李XX對此次事故負(fù)主要責(zé)任,給予開除廠籍留廠察看一年處分。
(二)鑄管公司1號350高爐爐前丙班班長李XX,班組安全日檢查不到位,對此次事故負(fù)有一定責(zé)任,給予行政記大過處分。
(三)鑄管公司1號350高爐當(dāng)班值班爐長牟XX,對當(dāng)班的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過處分。
(四)鑄管公司350高爐車間對職工安全教育不嚴(yán);監(jiān)督檢查不細(xì),爐長李X負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過處分。
(五)鑄管公司350高爐車間分管副主任雍XX對所領(lǐng)導(dǎo)車間的安全生產(chǎn)工作負(fù)具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分。
(六)鑄管公司350高爐車間主任尹XX對所領(lǐng)導(dǎo)車間的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過處分。
(七)鑄管公司分管副經(jīng)理王XX對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過處分。
(八)鑄管公司經(jīng)理王XX對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(九)汽運(yùn)公司貨運(yùn)三隊(duì)隊(duì)長崔XX對所領(lǐng)導(dǎo)車隊(duì)的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過處分。
(十)汽運(yùn)公司分管副經(jīng)理朱XX對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政警告處分。
(十一)汽運(yùn)公司經(jīng)理徐XX對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予全公司通報(bào)批評。
(十二)事故責(zé)任鑄管公司承擔(dān)70%,汽運(yùn)公司承擔(dān)30%,按此比例承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。扣罰鑄管公司當(dāng)月設(shè)計(jì)收人的10%,扣罰汽運(yùn)公司當(dāng)月設(shè)計(jì)收人的5%。