唐山啟新水泥有限公司違章送電導(dǎo)致短路造成1人死亡事故

　　㈠事故簡(jiǎn)要經(jīng)過

　　1995年10月31日，唐山啟新水泥有限公司全廠設(shè)備整修時(shí)發(fā)電分廠2#發(fā)電機(jī)組發(fā)生臨時(shí)故障，于上午10時(shí)35分造成全廠停電。8#窯分電處低壓分路空氣開關(guān)無釋放。2#發(fā)電機(jī)處理完故障后，于12點(diǎn)50分按公司調(diào)度室的指令高壓送電完畢。8#窯分電處和4#、5#窯分電處可恢復(fù)低壓送電。13點(diǎn)20分燒成車間主任張寶利通知電工高敬增、唐小濤二人恢復(fù)8#窯分電處和4#、5#窯分電處各級(jí)低壓分路開關(guān)。當(dāng)二人走到行政處房管組西側(cè)時(shí)，高讓唐去房管處取4#、5#窯分電處門鑰匙。而唐取回鑰匙趕到8#窯分電處時(shí)，高已在8#窯分電處北屋合好7個(gè)空氣開關(guān)，僅有一個(gè)空氣開關(guān)沒有合好，高讓唐合好最后一個(gè)，兩人便一同到南面房屋低壓開關(guān)柜后面，依次自東向西關(guān)合空氣開關(guān)。高負(fù)責(zé)關(guān)合空氣開關(guān)，唐負(fù)責(zé)用試電筆驗(yàn)電，當(dāng)高關(guān)合到第四個(gè)空氣開關(guān)時(shí)（共六個(gè)空氣開關(guān)），推合幾次均未合上，高即讓唐到開關(guān)柜前面檢查。唐到前面后發(fā)現(xiàn)有一個(gè)隔絕刀把在落下拉開位置，即報(bào)告在開關(guān)柜后面的高。唐見隔離開關(guān)把手上側(cè)的面板上刻有“7#主機(jī)”字樣，就報(bào)告給高，唐將把手往上推，聽到“砰”的一響，隨之閃光火星自低壓開關(guān)柜縫隙噴出，濃煙火星隨著增大，即引起全場(chǎng)高壓系統(tǒng)停電。此時(shí)鄰近環(huán)境等單位的崗位工人立即趕到了現(xiàn)場(chǎng)。廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)處室的同志也迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織救人滅火。發(fā)現(xiàn)高敬增頭東腿西，一只腿擠在架開關(guān)柜的角鐵上，面朝上，身體大部分在電纜溝內(nèi)，身上衣服仍冒著煙，神志清醒。隨即送往工人醫(yī)院進(jìn)行搶救，終因電弧燒傷導(dǎo)致多臟器功能衰竭于11月1日15時(shí)許搶救無效死亡。

　　㈡事故原因分析

　　1、主要原因

　　（1）違章操作。按公司電工安全操作規(guī)程第四、六條規(guī)定，“在電器設(shè)備或線路工作，必須二人以上……”；“低壓必須帶電作業(yè)時(shí)，要有工作經(jīng)驗(yàn)的技工擔(dān)任，并有一人在旁監(jiān)護(hù)……”。而高敬增操作8#窯分電處低壓開關(guān)，在無人監(jiān)護(hù)的情況下，先推合了7個(gè)空氣開關(guān)，后又在南屋推合第4個(gè)空氣開關(guān)時(shí)，又再次單獨(dú)操作，并違章指使唐小濤在開關(guān)柜的另一面操作隔離刀閘，二人均在無人監(jiān)護(hù)下操作，違背了公司電器作業(yè)中電工安全操作規(guī)程。

　　（2）思想麻痹，安全意識(shí)差。公司送電規(guī)程指出送電操作人員必須熟知所送線路的起點(diǎn)和終點(diǎn)，線路電源、電壓等。高、唐接到送合低壓開關(guān)任務(wù)后，對(duì)所送合開關(guān)線路情況未做認(rèn)真檢查，也未檢查低壓開關(guān)下各線路的接點(diǎn)。當(dāng)推合到南屋第4個(gè)空氣開關(guān)（4#開關(guān)）幾次未推合情況下，沒有進(jìn)行仔細(xì)查驗(yàn)，錯(cuò)誤對(duì)本分路備用4#刀開關(guān)合閘送電，忽視了安全。

　　2、間接原因：

　　（1）備用4#分路DW10—600/3空氣開關(guān)下口次線頭因一次負(fù)荷，而未予連接，呈自由狀態(tài)，至使左側(cè)線頭搭接空氣開關(guān)下口接線端，實(shí)質(zhì)上形成B相C 之間的相間短路，為事故埋下隱患。

　　（2）操作者高敬增對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查不細(xì)，未發(fā)現(xiàn)上述隱患，誤將空氣開關(guān)推至預(yù)備位置，等待脫扣線圈吸合，至使一次主回路接通。誤讓另一操作者唐小濤操作備用4#分路刀閘開關(guān)進(jìn)行合閘時(shí)，造成弧光短路。

　　3、管理原因：

　　（1）按電氣設(shè)備管理的有關(guān)要求，4#開關(guān)未明顯注明“備用”字樣。

　　（2）車間對(duì)分電處管理工作不落實(shí)，檢查工作不到位，8#窯分電處存在地溝缺蓋未及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改。

　　㈢預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

　　1、開展對(duì)各分電處的專項(xiàng)安全檢查，對(duì)查出的隱患責(zé)成專人負(fù)責(zé)，逐項(xiàng)落實(shí)，按期達(dá)標(biāo)，不留死角。

　　2、認(rèn)真執(zhí)行并落實(shí)電工安全操作規(guī)程、低壓電氣裝置規(guī)程以及北京地區(qū)電器安全工作規(guī)程，公司以（1995）27號(hào)文件發(fā)出《關(guān)于重申開展車間變電所達(dá)標(biāo)活動(dòng)通知》，再次明確達(dá)標(biāo)內(nèi)容，并責(zé)成有關(guān)職能部門逐項(xiàng)進(jìn)行考核。

　　3、吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全廠員工進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。結(jié)合特種作業(yè)人員的復(fù)審工作，對(duì)不稱職的電工人員予以調(diào)整。

　　4、嚴(yán)格執(zhí)行安全工作一票否決及安全管理工作獎(jiǎng)罰制度。根據(jù)安全生產(chǎn)工作的考核情況，決定并制約政績(jī)、業(yè)績(jī)的考核。5、狠抓各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，重新明確誰主管，誰負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)職責(zé)。針對(duì)事故發(fā)生暴露的問題，舉一反三，狠抓基層安全生產(chǎn)。