引言（1）

    2003年11月24日10時50分左右，湖北省棗陽市某化工廠一車間維修工在檢修一甲泵時，因安全措施不落實，氨冷凝液沖出，正好濺入撬開泵堵頭檢修作業者的眼中，導致左眼角灼傷，不得不被送進醫院救治。
 
經過（2）

    2003年11月24日10時50分左右，該化工廠某車間2#泵填料嚴重漏液。在倒開1#泵后，當班操作工T某對2#泵進行了泄壓、空液、置換，并交由維修班處理。維修班長S某立即布置了任務，并迫不及待地帶領小組W某、B某迅速投入檢修作業。當維修工B某在拆開泵中間一組壓蓋，用撬杠撬開泵堵頭時，泵內冷凝液（含有氨）突然帶壓噴出，撲了B某一臉和半身，并濺入左眼內些許。B某雖然用清水進行了沖洗，但左眼仍然疼痛難忍睜不開，后被送進醫院緊急治療。
 
原因（3）

    1．檢修人員在未辦理設備安全檢修作業許可證、未制訂任何安全防范措施的情況下，匆忙進行檢修作業。檢修前作業者沒有對檢修的設備進行細致檢查，也不認真確認泵內壓力是否泄盡，用習慣性的常規檢修作業方式進行檢修，是此次傷害事故發生的主要原因。

    2．因未制訂任何安全檢修措施，當然也就談不上安全措施的檢查和落實。檢修作業人員安全意識松懈，警惕性放松，麻痹大意，僥幸蠻干占據上風，未戴防護器具，忽視安全防護，是此次傷害事故發生的直接原因。

    3．檢修作業人員違章作業，說明該車間安全管理存在嚴重的缺陷，安全管理制度形同虛設，安全檢修作業規程得不到認真執行，安全管理出現真空不到位，助長了檢修作業人員的違章行為，這是此次傷害事故發生的一個重要原因。

    4．檢修作業人員無視安全作業規程，自我防護意識差，單憑著一腔盲目的工作熱情，忽略安全措施落實的重要性，視安全為兒戲，出事故受傷害是必然的。

教訓與措施（4）

    1．該廠在發生事故的車間及時召開了事故分析會，按照“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的分析，查出了發生事故的真正原因，制訂出預防事故措施。

    2．組織全廠所有車間的維修工，由各車間主任帶隊到發生事故的崗位，由當事人現身說法，進行現場事故教育。要求各車間組織舉一反三的大討論，并制訂出本車間預防事故的方案和措施。

    3．預防事故要從源頭嚴格抓起，首先查領導、查思想、查管理、查制度、查安全教育，并根據“四不放過”的原則，嚴格追究相關責任者、管理者的責任，以此引起全員對安全管理的高度重視。

    4．亡羊補牢，未為晚矣。要防止同類事故的重復發生，就必須嚴格安全管理制度的落實，嚴格安全作業規程的執行。切實加大安全管理考核的力度，加強安全監察監督，強化安全知識教育，提高員工的安全意識，增強全員的安全技術素質，杜絕違章行為，是防止事故發生的有效途徑。