一、事故經(jīng)過

　　1992年6月30日14時(shí)許，雙鴨山發(fā)電廠爐運(yùn)行班長(zhǎng)李×在接班前檢查發(fā)現(xiàn)3號(hào)爐6號(hào)冷灰斗篷灰，在班長(zhǎng)會(huì)上將情況匯報(bào)值長(zhǎng)，14時(shí)30分又向發(fā)電分場(chǎng)副廠長(zhǎng)王×作了匯報(bào)，14時(shí)32分王×和李×來到3號(hào)爐6號(hào)冷灰斗，打開6號(hào)冷灰斗檢查孔和撈渣機(jī)人孔門，檢查孔處已積滿灰。王、李2人1人監(jiān)護(hù)1人用撬杠捅積灰，14時(shí)40分，爐運(yùn)行張×也來到現(xiàn)場(chǎng)幫助清理，15時(shí)有電話找王×開會(huì)，王即告訴爐運(yùn)行張×將冷灰斗剩余積灰處理賽后，把附近地溝清理一下就行了，王離開現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)班長(zhǎng)李×將司助李×和孫×叫來幫助清理積灰。15時(shí)15分，張×、李×、孫×、4人正在撈渣機(jī)人孔門處用鐵釬捅部分積灰時(shí)，爐膛上部掉下灰焦，從500mm左右的人孔噴出，將4人燙傷，經(jīng)廠醫(yī)院診斷4人均為淺2度燒傷。

　　二、事故原因

　　爐膛上部噴燃器附近結(jié)的較松散的熱焦塊突然落下進(jìn)入冷灰斗，部分接觸水后形成汽灰噴出，4人躲閃不及燙傷。由于4人在清除積灰時(shí)均戴有安全帽，身穿符合要求的工作服，被燙成輕傷。

　　三、暴露出的問題

　　（1）處理積灰時(shí)沒有專人統(tǒng)一指揮，清灰過程忽視了爐膛上部熱焦掉下會(huì)傷人的可能性。違反了安全規(guī)程的第208條，除灰安全作業(yè)的規(guī)定。

　　（2）處理積灰時(shí)，沒設(shè)監(jiān)護(hù)人，且4人擠在一起操作，發(fā)生灰焦塌落時(shí)工作人員向兩旁躲避也來不及。

　　（3）值班員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)焦，造成結(jié)焦嚴(yán)重。

　　四、防范措施

　　（1）處理結(jié)焦和堵灰工作必須由經(jīng)過訓(xùn)練和有以驗(yàn)的人員擔(dān)任，不準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行除焦工作。

　　（2）除焦、除灰和處理堵灰工作的工具，必須完整適用，用后應(yīng)將工具放在指定的地點(diǎn)，工作地點(diǎn)應(yīng)有良好的照明。

　　（3）除灰時(shí)兩旁應(yīng)無障礙物，以便有灰焦、煙氣噴出時(shí)工作人員可以兩旁躲避。

　　（4）除灰前打開檢查孔和人孔門時(shí)應(yīng)多加小心，以防從內(nèi)部噴出灰焦和汽水燙傷。

　　（5）司爐在燃燒調(diào)整時(shí)應(yīng)盡量避免結(jié)焦，防止火焰中心偏斜，禁止超負(fù)荷運(yùn)行，合理組織爐內(nèi)空氣動(dòng)力場(chǎng)。

　　（6）處理結(jié)焦，堵灰的運(yùn)行人員必須穿消防服、水靴，戴石棉手套和頭盔。

　　（7）結(jié)焦堵灰嚴(yán)重時(shí)要匯報(bào)分場(chǎng)，并根據(jù)實(shí)際情況制定處理方案，統(tǒng)一指揮。

　　（8）值班員必須加強(qiáng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)焦和堵灰并及時(shí)處理。

　　（9）處理結(jié)焦、堵灰時(shí)必須設(shè)監(jiān)護(hù)人。

　　（10）處理結(jié)焦、堵灰時(shí)，禁止2人及以上多人同時(shí)操作，以免影響躲閃的退路。